Nichtmedizinische Anwendung von Arzneimitteln: Gesundheitliche und soziale Maßnahmen

Überblick

Kernthemen

Es wächst die Erkenntnis, dass die nichtmedizinische Anwendung von Arzneimitteln und Medizinalprodukten erhebliche Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit haben kann. Zu den Problemen im Zusammenhang mit der nichtmedizinischen Anwendung von Arzneimitteln gehören sowohl akute Gesundheitsschäden als auch chronische Probleme wie Abhängigkeit.

Zu den Gruppen von Arzneimitteln, die am häufigsten mit Bedenken hinsichtlich ihrer nichtmedizinischen Anwendung in der EU in Verbindung gebracht wurden, gehören:

• Sedativa und Hypnotika, einschließlich Barbituraten, Benzodiazepinen und Benzodiazepin-ähnlichen Substanzen wie „Z-Drogen“;
• Opioide, einschließlich Schmerzmitteln und Medikamenten zur Behandlung mit Opioidagonisten;
• Stimulanzien, die zur Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) verschrieben werden; und
• nicht verschreibungspflichtige Mittel, darunter einige Hustensirupe und Antihistaminika.

Die Abzweigung und die nichtmedizinische Anwendung von Opioidagonisten gibt in Europa besonderen Anlass zur Sorge. Zu den damit verbundenen Folgen zählen neben der Mortalität Komplikationen im Zusammenhang mit dem injizierenden Arzneimittel, negative Auswirkungen auf die Behandlungsergebnisse und Gefahren für den Ruf der Behandlungseinrichtungen.

Evidenzdaten und Maßnahmen

• Um geeignete Maßnahmen zu erarbeiten, ist es unerlässlich, Beobachtungen anzustellen, um Ausmaß und Art des Problems zu ermitteln.
• Eine gute klinische Praxis, unterstützt durch klare Leitlinien, kann das Risiko verringern, dass Arzneimittel abgezweigt und missbraucht werden. Bei Opioidagonisten kann sie auch die mit deren nichtmedizinischer Anwendung verbundenen schädlichen Auswirkungen verringern.
• Zu den Präventionsansätzen gehören die Schulung von Ärzten und die Festlegung von Qualitätsstandards und -protokollen zur Verbesserung der Verschreibungspraxis, Verfügbarkeitskontrollen wie Verkaufsbeschränkungen und Verpackungsbeschränkungen sowie die Einführung von Entsorgungssystemen für Abfall- oder Überschussmedikamente und die Verwendung von Formulierungen, die nichtmedizinische Anwendung verhindern sollen.
• Gewährleistung, dass Angehörige der Gesundheitsberufe darin geschult werden, problematischen Konsum zu erkennen und zu behandeln, und dass sie wissen, wie mit Anzeichen für nichtmedizinische Anwendung umzugehen ist. Das Angebot von Unterstützung in der Grundversorgung kann für Menschen mit Problemen im Zusammenhang mit der nichtmedizinischen Anwendung von Arzneimitteln geeignet sein, die möglicherweise zögern, sich an traditionelle Drogenbehandlungsdienste zu wenden.

Die Situation in Europa

• Es liegen nur wenige Informationen über die aktuellen Behandlungsmethoden in Europa zur Behandlung der nichtmedizinischen Anwendung von Arzneimitteln vor. Dies erschwert sowohl die Bewertung von Trends als auch die gezielte Ausrichtung der Maßnahmen.
• Derzeit wird daran gearbeitet, Ausmaß und Art des Problems besser zu verstehen und Entwicklungen zu beobachten. Dazu gehören die Überwachung akuter Ereignisse über Beobachtungsstellen (von Euro-DEN Plus), die Erhebung von Daten von Drogenprüfstellen und die Entwicklung von Abwasseranalysen.
• In diesem Bereich wurden mehrere von der EU finanzierte Projekte durchgeführt, darunter CODEMISUSED zum Thema „Codeinkonsum, Missbrauch und Abhängigkeit“, „Access to Opioid Medication in Europe“ (ATOME) und die laufende Zusammenarbeit zwischen der EMCDDA und der Europäischen Arzneimittel-Agentur im Zusammenhang mit der nichtmedizinischen Anwendung von Opioiden in Europa.

Kernthemen: Muster der nichtmedizinischen Anwendung von Arzneimitteln und damit verbundene schädlichen Auswirkungen

Zu den zentralen Fragen, die bei der Ermittlung und Definition eines Problems zu berücksichtigen sind, gehören die Frage, wer betroffen ist, um welche Arten von Substanzen und Anwendungsmuster es sich handelt und wo das Problem auftritt. Die Maßnahmen sollten auf die jeweiligen Drogenprobleme zugeschnitten sein, die sich von Land zu Land und im Zeitverlauf unterscheiden können. Das breite Spektrum der Faktoren, die in dieser Phase des Prozesses berücksichtigt werden müssen, wird im Aktionsrahmen für die Entwicklung und Umsetzung gesundheitlicher und sozialer Maßnahmen zur Bewältigung von Drogenproblemen erörtert.

Die nichtmedizinische Anwendung verschreibungspflichtiger Arzneimittel gibt in Europa zunehmend Anlass zur Sorge und ist mit einer Reihe akuter Gesundheitsschäden und chronischer Probleme, wie z. B. Abhängigkeit, verbunden.

Viele der im Rahmen der internationalen Drogenkontrollübereinkommen kontrollierten Substanzen werden für medizinische Zwecke verwendet. Ein erklärtes Ziel des internationalen Drogenkontrollsystems ist es, die angemessene Verfügbarkeit wesentlicher Arzneimittel sicherzustellen und gleichzeitig Maßnahmen einzuführen, um die Möglichkeit einer unangemessenen Anwendung dieser Substanzen einzuschränken.

Arzneimittel tauchen seit langem auf dem Drogenmarkt auf und werden aufgrund ihrer psychoaktiven Eigenschaften gehandelt oder angewendet. Insgesamt ist die aktuelle Kenntnis der Muster und Trends in diesem Bereich im Vergleich zu anderen Substanzen jedoch häufig geringer. Dafür gibt es eine Reihe von Gründen, darunter die große Zahl von Arzneimitteln mit psychoaktiven Eigenschaften, die Definitionskomplexität einer nichtmedizinischen Anwendung (siehe Spotlight on... Non-medical use of Benzodiazepines) und die Tatsache, dass diese Arzneimittel häufig zusammen mit bekannten illegalen Drogen konsumiert werden (im Kontext eines polyvalenten Drogenkonsums).

Informationen des Europäischen Drogen-Notfallnetzwerks (Euro-DEN Plus), das drogenbedingte Notfälle in Sentinelkrankenhäusern in einer Reihe europäischer Länder beobachtet, zeigen, dass bei etwa einem Fünftel der Notfälle verschreibungspflichtige oder rezeptfreie Arzneimittel (zumeist Opioide und Benzodiazepine) für nichtmedizinische Zwecke eingenommen wurden. Diese Stichprobe ist jedoch weder auf nationaler noch auf europäischer Ebene repräsentativ, und die Ergebnisse sind mit Vorsicht zu interpretieren.

Die meisten Arzneimittel werden nach den üblichen Verfahren und Leitlinien verschrieben, häufig für einen begrenzten Zeitraum. Probleme können auftreten, wenn sie weiterhin angewendet werden, nachdem das ursprüngliche Gesundheitsproblem gelöst wurde, zu hohe Mengen angewendet werden, die Menge über die therapeutische Dosierung hinaus erhöht wird oder Familienmitgliedern oder Freunden eine Anwendung ermöglicht wird. Darüber hinaus kann die nichtmedizinische Anwendung von Arzneimitteln in Kombination mit anderen Drogen oder Arzneimitteln zu Wechselwirkungen führen, die die Schäden erhöhen und sogar zum Tod führen können.

Nachstehend sind einige häufige Muster der Anwendung nichtmedizinischer Arzneimittel aufgeführt:

• Manche Menschen mit Angststörungen und anderen psychischen Gesundheitsproblemen oder Schmerzen verwenden möglicherweise Arzneimittel zur Selbstmedikation dieser Symptome ohne angemessene medizinische Überwachung oder außerhalb der anerkannten medizinischen Praxis.
• Manche Menschen, die keine medizinischen Gründe für die Anwendung von Arzneimitteln haben, nutzen diese zu Freizeit- oder Stimulationszwecken, um beispielsweise einen Stimmungsschub zu erleben, ihre Physis zu verbessern oder sich über einen langen Zeitraum konzentrieren zu können.
• Viele Menschen, die Heroin oder Stimulanzien des zentralen Nervensystems anwenden, wenden auch verschreibungspflichtige Opioide an. Benzodiazepine oder „Z-Drogen“ können auch verwendet werden, um den Stimmungsschub zu verstärken, Opioidentzug aufzuschieben oder die unerwünschten Symptome zu lindern, die nach der Anwendung von Stimulanzien auftreten (Angstzustände, Depressionen, Schlaflosigkeit usw.). Diese Form des polyvalenten Drogenkonsums kann auch als eine Form der Selbstmedikation bei Personen betrachtet werden, die Heroin und Stimulanzien anwenden.

Die Abzweigung und die nichtmedizinische Anwendung von Opioidagonisten (wie Methadon und Buprenorphin) gibt in Europa Anlass zu besonderer Sorge. Die Zahl der Todesfälle im Zusammenhang mit diesen, nicht in jedem Fall aus der therapeutischen Anwendung abgezweigten Arzneimitteln hat in den letzten zehn Jahren in einer Reihe von Ländern zugenommen. Zu den Folgen der nichtmedizinischen Anwendung von Opioidagonisten gehören neben der Mortalität auch somatische Komplikationen im Zusammenhang mit der Injektion des Arzneimittels (z. B. Hämoglobinämie oder Gewebsnekrose) sowie das Risiko der Infektion mit durch Blut übertragbaren Viren und mögliche negative Auswirkungen auf die Behandlungsergebnisse. Bedenken hinsichtlich der Abzweigung von Opioidagonisten können sich auch negativ auf die Praxis der verschreibenden Ärzte auswirken, den Ruf der Behandlungseinrichtungen gefährden und die öffentliche Akzeptanz der Langzeitbehandlung von Opioidabhängigen beeinträchtigen. Einige Studien haben gezeigt, dass eine gute klinische Praxis, die durch Verschreibungsrichtlinien gestützt wird, das Risiko einer unangemessenen Anwendung dieser Arzneimittel innerhalb der Gemeinschaft verringern kann.

Europäische Daten und Studien legen nahe, dass bei den meisten Personen, die verschriebene oder nicht verschriebene Opioidagonisten für nichtmedizinische Zwecke in Europa anwenden, auch eine langzeitige Hochrisiko-Anwendung von Opioiden sowie eine Vorgeschichte mit Opioidabhängigkeit und Behandlungen vorliegt.

Ein wichtiger Faktor für die nichtmedizinische Anwendung von Arzneimitteln ist die unzureichende Verschreibungspraxis. Dazu gehören zu häufige Verschreibungen, aber auch, insbesondere bei Opioidagonisten, eine Unterverschreibung. Suboptimale Verschreibungspraktiken können dazu beitragen, dass die Nachfrage nach abgezweigten Opioidagonisten unter den Patienten steigt, um die verordnete Dosierung zu „aufstocken“ und wirksame Opioidspiegel zu erreichen, oder sie können zu diesem Zweck illegale Opioide verwenden. In einer Reihe europäischer Länder wurden unzureichende oder konservative Opioidagonist-Dosierungen (die nicht den in den klinischen Leitlinien empfohlenen Dosen entsprechen) dokumentiert. Der fehlende Zugang zur Behandlung mit Opioidagonisten ist ein weiterer erfasster Grund für die nichtmedizinische Anwendung von Opioidagonisten (siehe auch den technischen Bericht der EMCDDA Balancing access to opioid substitution treatment (OST) with preventing the diversion of opioid substitution medicines in Europe: challenges and implications).

Evidenzdaten und Maßnahmen als Reaktion auf Probleme im Zusammenhang mit der nichtmedizinischen Anwendung von Arzneimitteln

Die Auswahl von Maßnahmen, die im Umgang mit einem bestimmten drogenbedingten Problem wahrscheinlich wirksam sind, erfordert ein klares Verständnis der primären Ziele der Maßnahme bzw. der Kombination von Maßnahmen. Im Idealfall sollten die Interventionen durch die besten verfügbaren Evidenzdaten gestützt werden. Wenn die Evidenzdaten jedoch sehr begrenzt oder nicht verfügbar sind, ist unter Umständen ein Expertenkonsens die beste Option, bis aussagekräftigere Daten vorliegen. Im Aktionsrahmen für die Entwicklung und Umsetzung gesundheitlicher und sozialer Maßnahmen zur Bewältigung von Drogenproblemen wird eingehender erörtert, welche Maßnahmen bei der Auswahl der am besten geeigneten Maßnahmenoptionen zu berücksichtigen sind.

Bei der Erwägung von Maßnahmen gegen eine nichtmedizinische Anwendung von Arzneimitteln ist es wichtig, den von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als Prinzip der Ausgewogenheit bezeichneten Grundsatz zu beachten, der die Notwendigkeit unterstreicht, die nichtmedizinische Anwendung von Arzneimitteln zu minimieren und gleichzeitig ihre Verfügbarkeit für einen angemessenen medizinischen Gebrauch zu maximieren. Wichtig ist, dass die Auferlegung unangemessener Einschränkungen und systemischer Hindernisse (z. B. der Nichterstattung) für die Bereitstellung die unbeabsichtigte Folge des zunehmenden illegalen Konsums, der Abzweigung und der nichtmedizinischen Anwendung von Arzneimitteln sowie möglicherweise Leiden verursacht, indem der Zugang zu Arzneimitteln für Patienten, die diese benötigen, eingeschränkt wird.

Überwachung

Ein besseres Verständnis des Ausmaßes und der Art der nichtmedizinischen Anwendung von Arzneimitteln, einschließlich der Überwachung der Prävalenz, der Beweggründe für die Anwendung, der systemischen Hindernisse für den Zugang zu Behandlungen und Versorgungsquellen sowie der Beobachtung von Veränderungen im Zeitverlauf, ist für die Entwicklung geeigneter Maßnahmen von entscheidender Bedeutung. Die Vielfalt der Arzneimittel und ihrer Bezugsquellen sowie die verschiedenen Gruppen, die sie anwenden, zusammen mit den Unterschieden zwischen den Ländern bei der Verschreibungspraxis und den rechtlichen Rahmenbedingungen machen dies jedoch zu einer Herausforderung. Diese Vielfalt bedeutet auch, dass klar definiert werden muss, was nichtmedizinische Anwendung bedeutet, insbesondere für länderübergreifende Vergleiche.

Das Ausmaß des Problems muss anhand verschiedener Datenquellen bewertet werden. Bevölkerungserhebungen können wertvolle Einblicke in die Anwendung liefern, und einige Informationen über die nichtmedizinische Anwendung von Arzneimitteln können auch durch andere wichtige epidemiologische Indikatoren erfasst werden, z. B. die Zahl der Personen, die sich wegen Problemen im Zusammenhang mit der nichtmedizinischen Anwendung von Arzneimitteln in Behandlung begeben, und Statistiken über Todesfälle durch Überdosierung vermutlich durch Arzneimittel.

Hinweise auf die nichtmedizinische Anwendung von Arzneimitteln können auch aus nationalen oder internationalen Datenbanken über Arzneimittelnebenwirkungen stammen. Weitere Informationsquellen sind u. a. Autopsien und Haftanstalten sowie Daten zu Alkohol- oder Drogenmissbrauch am Steuer. Die Sicherstellung durch die Polizei kann auf das Vorhandensein von Arzneimitteln hinweisen, die auf dem illegalen Markt erhältlich sind, und Aufschluss über das Ausmaß des Problems geben. Die Abwasseranalyse ist ein neuartiger Ansatz für die Drogenepidemiologie, der Informationen über den Gesamtkonsum dieser Drogen innerhalb einer Gemeinschaft liefern kann. Wöchentliche zeitliche Schwankungen können auf den Umfang des Freizeitkonsums hindeuten.

Verkaufsstatistiken von Apotheken sind eine kostengünstige und effiziente Möglichkeit, Arzneimittelanwendung und Trends zu verfolgen. Auch Krankenversicherungs- und Verschreibungsdatenbanken können nützliche Informationen liefern. Die Daten aus diesen Quellen können weiter analysiert werden, um Informationen über das Ausmaß des Ärztehoppings und über gefälschte Verschreibungen zu erhalten. Ein Indikator für die potenzielle nichtmedizinische Anwendung liegt vor, wenn ein Großteil eines bestimmten Medikaments von einem kleinen Teil der Konsumierenden angewendet wird.

Die Beobachtung des Internets kann auch dazu beitragen, die nichtmedizinische Anwendung von Arzneimitteln zu erkennen. Daten können von Websites über Trends bei Auskunftsersuchen zu bestimmten Arzneimitteln oder aus Online-Berichten über nichtmedizinische Anwendung erhoben werden.

Prävention und Behandlung

Maßnahmen zur Prävention und Behandlung der nichtmedizinischen Anwendung von Arzneimitteln müssen die Verfügbarkeit von Arzneimitteln für Personen sicherstellen, die diese Arzneimittel aus medizinischen Gründen benötigen, und gleichzeitig die Möglichkeiten für ihre nichtmedizinische Anwendung minimieren. Zu diesem Zweck hat die WHO Leitlinien für den Zugang zu kontrollierten Arzneimitteln entwickelt. Das Fehlen eines solchen Zugangs ist in einer Reihe von Ländern weltweit, darunter auch in einigen Ländern in Europa, ein Problem.

Die zunehmende Verfügbarkeit von Arzneimitteln über das Internet stellt die Regulierung vor Herausforderungen und erfordert die Entwicklung neuer Maßnahmen. Viele dieser Maßnahmen, wie sie häufig bei Maßnahmen zur Bekämpfung der Abzweigung in der Produktions- und Vertriebsphase der Fall sind, werden eher die Strafverfolgung als gesundheitliche und soziale Maßnahmen betreffen. Ein besseres Verständnis der Quellen der Arzneimittel, die auf verschiedenen Märkten angeboten werden, ist für den Erfolg in diesem Bereich von entscheidender Bedeutung.

In den letzten Jahren haben eine Reihe technologischer Fortschritte die Möglichkeiten für bestimmte Formen der Abzweigung verringert. So hat beispielsweise die Einführung elektronischer Aufzeichnungs- und zentralisierter Verschreibungsdatenbanken das Ärzteshopping eingeschränkt.

Da die Behandlung mit Opioidagonisten auch eine potenzielle Quelle für eine Abzweigung sein kann, muss die gute klinische Praxis für ein Gleichgewicht sorgen, um sicherzustellen, dass für alle mit entsprechendem Bedarf ein ausreichender und einfacher Zugang zu einer Behandlung mit Opioidagonisten in klinisch angemessener Dosierung besteht, während gleichzeitig geeignete Schutzvorkehrungen bestehen, um das Risiko einer möglichen Abzweigung zu verringern. Da die US-amerikanische Opioidepidemie offenbar zum Teil auf die unangemessene Verschreibung von Schmerzmitteln zurückzuführen ist, muss auch darauf geachtet werden, dass Leitlinien vorliegen und sich die Ärzteschaft der möglichen negativen Folgen einer unangemessenen Verschreibung von Arzneimitteln zur Schmerzlinderung bewusst ist.

Eine Strategie zur Verhinderung der Abzweigung von Opioidagonisten besteht darin, Patienten, die sich dieser Behandlung unterziehen, zu registrieren, und in einigen Ländern werden alle Patienten in einem zentralen Register auf nationaler Ebene erfasst. Dies hat eine Reihe von Vorteilen: Es verhindert, dass Patienten Methadon, Buprenorphin oder andere Opioidagonisten aus mehr als einer Quelle erhalten; es kann verwendet werden, um den Zugang zu anderen kontrollierten Arzneimitteln, die eine zentrale Zulassung erfordern, wie z. B. andere Opioide, zu beschränken, und es können genauere Daten zu den Behandlungszahlen bereitgestellt werden. Ein potenzieller Nachteil der zentralen Registrierung von Patienten besteht jedoch darin, dass dadurch die Privatsphäre verletzt werden könnte, was einige Patienten davon abhalten könnte, sich in Behandlung zu begeben. Gemäß den WHO-Leitlinien kann eine sichere und wirksame Behandlung einer Opioidabhängigkeit ohne eine zentrale Registrierung erreicht werden. Da eine solche Registrierung bei Verletzung der Privatsphäre Schaden verursachen könnte, sollte sie nur genutzt werden, wenn staatliche Stellen über wirksame Systeme zur Wahrung der Privatsphäre und zur Kontrolle des Austauschs personenbezogener Daten verfügen.

Obwohl die Abzweigung von Opioidagonisten in den letzten Jahren als wachsendes Problem galt, wurden Ausmaß und Art des Problems kaum systematisch überwacht. Daher sind zusätzliche empirische Daten als Grundlage für regulatorische Entscheidungen und für die Entwicklung von Präventions- und Risikomanagementplänen erforderlich.

Die Behandlung bei der nichtmedizinischen Anwendung von Arzneimitteln ist ähnlich wie bei der Behandlung anderer Substanzkonsumstörungen und muss auf die individuellen Bedürfnisse zugeschnitten sein. Die aktuellen Erkenntnisse stützen den Einsatz kognitiver Verhaltenstherapie zur Verringerung der Abhängigkeit von Benzodiazepinen zusammen mit einem Ausschleichen der Dosierungen dieser Substanzen, doch die Ergebnisse haben gezeigt, dass dies nur kurzfristig wirksam ist. Kognitive verhaltenstherapeutische Maßnahmen fördern die Entwicklung alternativer Bewältigungsfähigkeiten und zielen darauf ab, das Verhalten und die Kognitionen im Zusammenhang mit dem Substanzkonsum zu ändern, indem sie sich auf Selbstkontrolle, soziale Kompetenz, Bewältigungsfähigkeiten und die Vermeidung von Rückfällen konzentrieren. Darüber hinaus gibt es Hinweise darauf, dass die Behandlung mit Opioidagonisten bei Personen, die von pharmazeutischen Opioiden abhängig sind, den Verbleib in der Behandlung verbessern und den Substanzkonsum verringern kann.

Menschen, die Probleme im Zusammenhang mit der nichtmedizinischen Anwendung von Arzneimitteln haben, stammen aus einem breiten Spektrum gesellschaftlicher Gruppen. Für einige Gruppen, die nicht ohne Weiteres Zugang zu Drogendiensten hätten, ist die Behandlung in der Primärversorgung möglicherweise besser geeignet. Die Anbieter einer Behandlung im Rahmen der Primärversorgung sind jedoch möglicherweise weniger gut über die nichtmedizinische Anwendung von Arzneimitteln informiert, und viele Menschen mit Problemen im Zusammenhang mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln sehen kein Drogenproblem bei sich oder vertrauen sich ihrem Arzt nicht an. Menschen, die mehrere Substanzen anwenden, erkennen ihre nichtmedizinische Anwendung von Arzneimitteln möglicherweise nicht an. Daher ist es wichtig, dass die Drogenbehandlungseinrichtungen diese Patienten bewerten und die erforderliche Behandlung anbieten.

Eine starke therapeutische Beziehung zwischen Patient und Arzt kann eine wichtige Rolle bei der Prävention der nichtmedizinischen Anwendung von Arzneimitteln spielen. Im Umgang mit Patienten, die Drogen anwenden, müssen Ärzte auf die Begründungen achten, die Patienten angeben, wenn sie zusätzliche Rezepte verlangen, wie etwa verlorene Arzneimittel und Rezepte, und bei häufigen Wiederholungen weitere Untersuchungen durchführen. Sie sollten bei der Verschreibung an unbekannte Patienten vorsichtig sein und Patienten in Not keine Arzneimittel vorenthalten. Die in der medizinischen Grundversorgung tätigen Personen müssen im Umgang mit diesen Dilemmas geschult werden.

Überblick über die Evidenzdaten über ... die Behandlung bei nichtmedizinischer Anwendung von Arzneimitteln

Erklärung	Evidenz
	Auswirkung	Qualität
Eine kognitive Verhaltenstherapie trägt dazu bei, die Anwendung von Benzodiazepinen zu verringern, wenn sie als Ergänzung zum Ausschleichen der Dosierung dieser Substanzen stattfindet, jedoch nur kurzfristig.	Nützlich	Moderat
Eine Behandlung mit Buprenorphin und Methadon-Agonisten trägt wirksam dazu bei, den Verbleib in der Behandlung zu verbessern und den Substanzkonsum bei Personen zu verringern, die auf pharmazeutische Opioide angewiesen sind.	Nützlich	Niedrig

Schlüssel der Evidenz für einen Effekt:
Nützlich: Evidenz für einen Nutzen in der beabsichtigten Richtung. Von unklarem Nutzen: Es ist nicht klar, ob die Maßnahme den beabsichtigten Nutzen bringt. Potenziell kontraproduktiv: Hinweise auf eine potenzielle negative Auswirkung oder dafür, dass die Intervention die gegenteilige Wirkung hat (z. B. zunehmender, statt rückläufiger Drogenkonsum).

Schlüssel der Evidenzgüte:
Hoch: Es besteht ein hohes Maß an Vertrauen in die verfügbaren Evidenzdaten. Mittel: Es besteht ein angemessenes Vertrauen in die verfügbaren Evidenzdaten. Niedrig: Es besteht begrenztes Vertrauen in die verfügbaren Evidenzdaten. Sehr niedrig: Die derzeit verfügbaren Evidenzdaten sind unzureichend, weshalb erhebliche Unsicherheit besteht, ob die Maßnahme zu dem beabsichtigten Ergebnis führt.

Die Situation in Europa: Verfügbarkeit von Maßnahmen im Zusammenhang mit der nichtmedizinischen Anwendung von Arzneimitteln

Eine Reihe internationaler Organisationen und Agenturen haben Zuständigkeiten im Bereich der Arzneimittelkontrolle, darunter die Europäische Arzneimittel-Agentur, die Weltgesundheitsorganisation, das Büro der Vereinten Nationen für Drogen- und Verbrechensbekämpfung (United Nations Office on Drugs and Crime) und der Internationale Suchtstoffkontrollrat (International Narcotics Control Board). Die EMCDDA erhebt Informationen über nationale Rechtsvorschriften, die Verschreibungen, zugelassene Substanzen und Verschreibungsrichtlinien abdecken, sowie über Kriterien für die Aufnahme in Programme zur Behandlung mit Opioidagonisten und über Sanktionen bei Verstößen.

Substitutionsregister in den EU-Mitgliedstaaten tragen dazu bei, zu verhindern, dass Patienten mehrere Verschreibungen erhalten, die entstehen können, wenn zwei oder mehr Ärzte gleichzeitig verschreiben. Andere psychoaktive Arzneimittel wie Tramadol und Fentanyl, einige Benzodiazepine und nicht zugelassene Arzneimittel, die als neue psychoaktive Substanzen verkauft werden oder umgekehrt, werden über das EU-Frühwarnsystem überwacht, das auch etablierte (kontrollierte) Drogen überwacht, die mit ungewöhnlichen oder schädlichen Substanzen verschnitten sind, sowie Substanzen, die unter falscher Bezeichnung verkauft werden („neue Opioide“, die beispielsweise als Benzodiazepine verkauft werden).

Auch Dienste wie die EudraVigilance-Datenbank, die von der Europäischen Arzneimittel-Agentur gepflegt wird, und die Datenbank der WHO zu unerwünschten Wirkungen können Hinweise auf die nichtmedizinische Anwendung von Arzneimitteln erfassen. Diese Agenturen erheben Daten über Substanzen im Zusammenhang mit Zwischenfällen, die von Krankenhausnotaufnahmen und anderen Quellen gemeldet werden. Sie enthalten Informationen über Probleme im Zusammenhang mit Arzneimitteln, die allein zu Freizeitzwecken eingenommen werden, oder mit anderen psychoaktiven Substanzen.

Darüber hinaus beobachtet das Europäischen Drogen-Notfallnetzwerk (Euro-DEN Plus) drogenbedingte Notfälle in 31 Beobachtungszentren in ganz Europa und liefert einzigartige Einblicke in akute Gesundheitsschäden im Zusammenhang mit Drogenkonsum sowie in Bezug auf die nichtmedizinische Anwendung von Arzneimitteln.

In diesem Bereich ist eine Reihe von europäischen Forschungsprojekten relevant, darunter das abgeschlossene, von der EU finanzierte Projekt ATOME (Access To Opioid Medication in Europe) und CODEMISUSED, ein vierjähriges, von der EU finanziertes Projekt zur Untersuchung des Konsums, Missbrauchs und der Abhängigkeit von Codein (2013–2017). Die EMCDDA arbeitet derzeit mit der Europäischen Arzneimittel-Agentur und anderen internationalen Partnern bei der Problematik der nichtmedizinischen Anwendung von Opioiden in Europa zusammen, wobei ein besonderer Schwerpunkt auf der Überwachung des illegalen Opioidmarktes liegt.

Es wurde eine Reihe von Maßnahmen entwickelt, die derzeit in Europa eingesetzt werden, um die Abzweigung von Opioidagonistenmedikamenten zu minimieren. Hierzu zählen:

• Leitlinien für die klinische Verschreibung von Dosen für Personen, deren Behandlung nicht stabil ist;
• Aufklärung von Ärzten über die sichere Verschreibung von Opioiden, einschließlich einer umfassenden Erstbewertung und regelmäßigen Überwachung von Patienten, sowie Bereitstellung von Informationen für Patienten über die sichere Anwendung, einschließlich einer angemessenen Lagerung und Entsorgung;
• elektronische Arzneimittelabgabe fördert die sichere Verschreibung von Opioiden und reduziert medizinische Fehler;
• Kontrollmaßnahmen wie toxikologische Tests der Patienten, Zählung der Tabletten und unangekündigte Kontrollen;
• Regulierung auf Systemebene über Register für Transaktionen in Apotheken mit Disziplinarmaßnahmen gegen unangemessene Verschreibungen und
• die Verwendung von Formulierungen, die von einer nichtmedizinischen Anwendung abschrecken, z. B. Suboxon, oder die Verdünnung von Methadon, um von einer Injektion abzuschrecken.

 

Bei der Umsetzung solcher Maßnahmen ist es wichtig, mögliche unbeabsichtigte Folgen zu berücksichtigen, z. B. wenn die Einschränkung des Zugangs zu verschriebenen Arzneimitteln aufgrund strenger Kontrollen dazu führen kann, dass die Patienten zur Selbstmedikation auf illegale Bezugsquellen zurückgreifen.

In vielen EU-Mitgliedstaaten, insbesondere in osteuropäischen Ländern, müssen Ärzte spezielle Verschreibungsformulare verwenden, häufig in mehreren Kopien, um dem zentralen Registrierungssystem Informationen zur Verfügung zu stellen. Diese Formulare sind nicht immer kostenlos, und verschreibende Ärzte müssen komplexe Meldungen machen, was als Verzögerung des Behandlungsbeginns wahrgenommen wird und die Ärzte davon abhält, Opioidagonisten zu verschreiben. In den meisten Mitgliedstaaten gibt es nur ein spezielles Register für Patienten, die eine Behandlung mit Opioidagonisten erhalten. Diese Register befinden sich häufig bei nationalen Gesundheitsbehörden oder -instituten oder nationalen Arzneimittelbehörden.

Zwar mag es in den europäischen Ländern gewisse Gemeinsamkeiten geben, doch scheinen viele Anwendungsmuster, Motive und Triebkräfte für die nichtmedizinische Anwendung oder die Abzweigung von Arzneimitteln länderspezifisch zu sein. Beispielsweise berichten einige Länder mit begrenztem Zugang zur Behandlung mit Opioidagonisten von relativ hohen Zahlen drogenbedingter Todesfälle infolge von Opioidagonisten oder umfangreiche Sicherstellungen durch Strafverfolgungsbehörden. Angebote im großen Maßstab einer Behandlung mit Opioidagonisten dürfte daher in diesen Ländern kaum die Hauptursache für Abzweigung und nichtmedizinische Anwendung sein. In einigen anderen Ländern könnten die Abzweigung und die nichtmedizinische Anwendung dieser Arzneimittel durch einen guten Zugang zu einer Behandlung mit Opioidagonisten oder durch eine liberale therapeutische Überwachung und eine begrenzte Überwachung der Verschreibung erleichtert werden.

Aus diesen Gründen werden Empfehlungen und Strategien zur Verhinderung von Abzweigungen und zur Verringerung der nichtmedizinischen Anwendung aller Wahrscheinlichkeit nach keine wirksame Maßnahme gegen die spezifischen nationalen Ursachen der festgestellten Probleme darstellen. Die Konzeption und Umsetzung solcher Maßnahmen wird in jedem Land schwierige Kompromisse mit sich bringen, da die Vorteile eines leicht zugänglichen, wirksamen und nutzerspezifischen Behandlungsangebots für eine große Gruppe von Personen gegen die negativen Auswirkungen in puncto Abzweigung abgewogen werden müssen.

Konsequenzen für Politik und Praxis

Grundprinzipien

Die Kernziele in diesem Bereich sind unter anderem:

• Sicherstellung, dass verschreibungspflichtige Arzneimittel, die wahrscheinlich für nichtmedizinische Zwecke angewendet werden, ausreichend verfügbar sind, um dem legitimen Bedarf gerecht zu werden, und Begrenzung der Abzweigungsmöglichkeiten.
• Sicherstellung, dass Angehörige der Gesundheitsberufe korrekte Verschreibungsleitlinien und praktische Schulungen erhalten, um problematische Anwendungsmuster zu erkennen und zu behandeln und Anzeichen für nichtmedizinische Anwendung anzusprechen.

Chancen

• Entwicklung und Bereitstellung alternativer Behandlungsoptionen für den Umgang mit der nichtmedizinischen Anwendung von Arzneimitteln für Patienten, die zögern, in einem traditionellen Umfeld für die Behandlung einer Substanzabhängigkeit Hilfe in Anspruch zu nehmen.
• Schärfung des Bewusstseins von Patienten und der Allgemeinbevölkerung gegenüber der nichtmedizinischen Anwendung von Arzneimitteln, um die Stigmatisierung dieses Problem abzubauen und die Menschen zu ermutigen, Hilfe zu suchen.
• Zusammenarbeit mit Ärzten und Apothekern, um das Bewusstsein zu schärfen und die gute klinische Praxis zu fördern.

Lücken

• Untersuchung und Überwachung von Umfang und Art der nichtmedizinischen Anwendung von Arzneimitteln, um die Entwicklung geeigneter Interventionen unter Heranziehung einer breiten Palette von Quellen zu erleichtern.
• Da Arzneimittel häufig in Kombination mit anderen Substanzen angewendet werden, müssen Beobachtung und Forschung in dieser Hinsicht sensibler sein, um über die gleichzeitige Anwendung von Substanzen, kritische Drogenkombinationen und mögliche Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit zu berichten. Insbesondere sollten Investitionen in folgende Bereiche getätigt werden:
  • Studien unter Drogenanwendern, um die Arten der konsumierten Drogen und den Kontext, in dem sie angewendet werden, zu verstehen;
  • Verbesserung der toxikologischen Überwachung tödlicher und nicht tödlicher Überdosierungen, um einen besseren Einblick in das Spektrum der involvierten Drogen und etwaige signifikante Wechselwirkungen oder Kombinationen von Medikamenten bzw. Drogen zu erhalten; und
  • klinische Studien zur Verbesserung des Verständnisses wirksamer Behandlungsansätze.

Weitere Ressourcen

EMCDDA

• Best Practice Portal.
• EMCDDA activities in the area of hospital emergency data (Aktivitäten der EMCDDA in Bezug auf klinische Notfalldaten).
• Balancing access to opioid substitution treatment (OST) with preventing the diversion of opioid substitution medicines in Europe: challenges and implications (Gleichgewicht zwischen dem Zugang zur Opioid-Substitutionstherapie (OST) und der Prävention der Abzweigung von Medikamenten für die Opioid-Substitution in Europa: Herausforderungen und Implikationen), Technischer Bericht, 2021.
• New Benzodiazepines in Europe – a review (Neue Benzodiazepine in Europa – ein Überblick), Technischer Bericht, 2021.
• Europäischer Drogenbericht 2021 Trends und Entwicklungen.
• Strategies to prevent diversion of opioid substitution treatment medicines (Strategien zur Verhinderung der Abzweigung von Arzneimitteln zur Opioid-Substitutionsbehandlung), Perspectives on drugs, 2016.
• The misuse of benzodiazepines among high-risk opioid users in Europe (Missbrauch von Benzodiazepinen unter Hochrisiko-Opioidanwendern in Europa), Perspectives on drugs, 2015.

Andere Quellen

• Weltgesundheitsorganisation, Ensuring balance in national policies on controlled substances: guidance for availability and accessibility of controlled medicines (Gewährleistung eines Gleichgewichts in der nationalen Politik zu kontrollierten Substanzen: Leitlinien für die Verfügbarkeit und Zugänglichkeit von kontrollierten Arzneimitteln), 2011.
• INCB, Availability of Internationally controlled drugs: ensuring adequate access for medical and scientific purposes (Verfügbarkeit international kontrollierter Drogen: Gewährleistung eines angemessenen Zugangs zu medizinischen und wissenschaftlichen Zwecken). Indispensable, adequately available and not unduly restricted (Unverzichtbar, angemessen verfügbar und nicht unangemessen eingeschränkt), 2015.

Über diesen Miniguide

Dieser Miniguide bietet einen Überblick darüber, was bei der Planung oder Durchführung gesundheitlicher und sozialer Maßnahmen zur Bewältigung von Problemen im Zusammenhang mit der nichtmedizinischen Anwendung von Arzneimitteln zu berücksichtigen ist, und beleuchtet die verfügbaren Maßnahmen und ihre Wirksamkeit. Darüber hinaus werden die Auswirkungen auf Politik und Praxis untersucht. Dieser Miniguide ist einer von mehreren, die zusammen den Health and social responses to drug problems: a European guide 2021 (Gesundheitliche und soziale Maßnahmen zur Bewältigung von Drogenproblemen: Ein europäischer Leitfaden 2021) bilden.

Empfohlene Zitierweise: Europäische Drogenbeobachtungsstelle (2021), Non-medical use of medicines: health and social responses, https://www.emcdda.europa.eu/publications/mini-guides/non-medical-use-o….

Identifikatoren

HTML: TD-08-21-221-DE-Q
ISBN: 978-92-9497-710-6
DOI: 10.2810/55625

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