Narkotikasituationen i Europa fram till 2023 – en översikt och bedömning av framväxande hot och nya utvecklingstendenser (Europeisk narkotikarapport 2023)

ÖVERALLT, ALLT, ALLA
Den komplexa utmaningen att ta itu med dagens narkotikarelaterade problem

Olagliga droger har en betydande inverkan på hälsan och säkerheten i Europa

Ett viktigt budskap i Europeisk narkotikarapport 2023 är att effekterna av användningen av olaglig narkotika nu ses nästan överallt i vårt samhälle. Nästan allt som har psykoaktiva egenskaper har potential att användas som narkotika. Detta innebär att alla, antingen direkt eller indirekt, kan beröras av användningen av olaglig narkotika och relaterade problem.

Narkotikasituationen i Europa 2023 – en översikt

Tillgången till de flesta olagliga substanser är fortsatt hög

Enligt en analys av de utbudsrelaterade indikatorerna för de vanligaste typerna av olaglig narkotika i Europeiska unionen är tillgängligheten fortsatt hög för alla typer av substanser. Marknaden kännetecknas nu av den relativt ökade tillgången till ett bredare utbud av narkotika, som ofta finns att tillgå i form av preparat med hög styrka eller renhet. Stora beslag av narkotika som smugglas till Europa i fraktcontainrar fortsätter att upptäckas, där kommersiella leveranskedjor utgör ett viktigt mål för infiltreringen av brottsorganisationer. Europa förblir också ett viktigt produktionsområde för vissa substanser, särskilt för syntetiska droger och cannabis.

Större mångfald när det gäller tillgång till och användning av narkotika skapar nya hälsorelaterade och politiska utmaningar

En hög tillgång på narkotika har åtföljts av en större mångfald av substanser på marknaden för olaglig narkotika, så att användare utsätts för ett bredare utbud av psykoaktiva substanser. Bland dessa substanser finns nya typer av syntetisk narkotika, för vilka kunskapen om hälsoriskerna ofta är begränsad. Detta ger anledning till oro över potentialen för ökad användning av olagliga substanser i allmänhet och de ökade risker som vissa av dem är förknippade med. Personer som använder narkotika kan löpa större risk för negativa hälsoeffekter, såsom förgiftningar och dödsfall, genom att eventuellt omedvetet bruka starkare eller nyare substanser, eller blandningar av substanser där interaktioner mellan droger kan öka de potentiella hälsoskadorna.

Evidensbaserade och samordnade åtgärder kan fungera, men de är ofta inte tillräckligt tillgängliga

Även om stora kunskapsluckor kvarstår innebär forskning och investeringar i utvecklingen av tjänster att vi nu bättre förstår vilka insatser som troligen är effektiva inom förebyggande av narkotikabruk, behandling, skademinskning och stöd för återhämtning. Sambandet mellan problem förknippade med narkotikaanvändning och andra komplexa socialpolitiska frågor innebär också att det finns ett större erkännande av behovet av mer integrerade och övergripande åtgärder. Synergier måste därför upprättas med politik och praxis inom andra viktiga områden, såsom bostadsstöd, allmän hälso- och sjukvård, ungdoms- och äldreomsorg, psykisk hälso- och sjukvård och det straffrättsliga systemet. Såväl tillgången till narkotikaspecifika åtgärder som exemplen på välutvecklade, integrerade vårdmodeller är dock extremt heterogena på europeisk nivå, och i många länder finns det ett behov av större investeringar inom båda dessa områden.

Att tillgodose mer varierande och komplexa behov

Ett växande stöd för evidensbaserat förebyggande av substansanvändning

Att förebygga substansanvändningen syftar till att stoppa eller fördröja användningen av psykoaktiva droger. Det kan också hjälpa dem som har börjat använda substanser att inte utveckla narkotikabruksrelaterade störningar. Tidigare har dock inte alla metoder på detta område befunnits vara effektiva, och intresset för att identifiera och genomföra evidensbaserade preventionsprogram har ökat. Att uppnå detta mål får nu stöd genom upprättandet av register över preventionsprogram, utbildningsinitiativ och utveckling av kvalitetsstandarder. Den europeiska planen för förebyggande av narkotikabruk (European Prevention Curriculum) är utformad för att förbättra de förebyggande insatsernas övergripande effektivitet. Fler än 25 EU-medlemsstater och grannländer har nu nationella utbildare i den europeiska planen för förebyggande. Det förebyggande arbetet stöds också av Xchange, ett europeiskt onlineregister över utvärderade preventionsinsatser.

Tillhandahållandet av skadereducerande tjänster behöver stärkas ytterligare

Användningen av olaglig narkotika orsakar en rad akuta och kroniska skador och är en erkänd bidragande orsak till den globala sjukdomsbördan. Relaterade åtgärder för att minska skadeverkningar, såsom behandling med opioidagonister och att förse personer som injicerar droger med steril utrustning, är nu allmänt accepterade som ett viktigt bidrag till hälso- och sjukvården. Täckningen och tillgången till dessa typer av insatser är dock fortfarande otillräcklig i vissa EU-medlemsstater jämfört med de beräknade behoven. Vissa länder har också satsat på ytterligare tjänster, t.ex. brukarrum, naloxonprogram för hemmabruk och drug checkings (kemisk analys av innehållet). Tillgången till dessa tjänster är fortfarande mer begränsad. Dessutom råder det i allmänhet mindre samförstånd mellan länderna om i vilken utsträckning dessa åtgärder är lämpliga. Det behövs därför ytterligare forsknings- och utvärderingsstudier för att stärka den evidensbas som krävs som underlag för politiska överläggningar på detta område.

Europas snabbt föränderliga narkotikasituation skapar nya utmaningar för skademinskning och riskkommunikation

Större mångfald när det gäller tillgång till och användning av narkotika skapar också nya utmaningar för utvecklingen och genomförandet av tjänster för att minska skadeverkningarna. Dessa tjänster är nödvändiga för att minska de hälsorisker som uppstår till följd av mer komplexa användningsmönster, nya substanser och blandningar av substanser. Man behöver till exempel överväga vad som utgör effektiva skademinskningsstrategier för användningen av substanser, oavsett om det rör sig om syntetiska opioider, syntetiska stimulantia, nya typer och former av cannabisprodukter, eller dissociativa droger såsom ketamin. Ett växande problem är följderna av den oavsiktliga användningen av starka substanser eller blandningar av substanser. De viktigaste politiska övervägandena omfattar här de riskbeteenden som de skadereducerande tjänsterna är inriktade på, den evidensbas som underbygger deras arbete och vad som utgör standarder för vårdkvaliteten. Samtidigt behöver man ta fram effektiva strategier för riskkommunikation för att uppmärksamma användarna på de ökande riskerna på detta område, särskilt när det gäller nya substanser, interaktioner, mycket starka produkter eller administreringsvägar.

Investeringar som är nödvändiga för att uppnå målen för att minska bördan av infektionssjukdomar

Personer som injicerar narkotika riskerar att få infektioner såsom virushepatit B och C (HVB och HCV) samt humant immunbristvirus (hiv). Hivinfektioner i samband med injicering av narkotika har minskat det senaste årtiondet, men det befaras att det låga antalet nya infektioner som observerats i de senaste uppgifterna åtminstone delvis kan återspegla en fördröjd diagnos till följd av en störning i testningen orsakad av covid-19-pandemin. 

Det finns också andra signaler om att det krävs större investeringar om målet att utrota aids och epidemin med viral hepatit i Europa till 2030 ska kunna uppnås. Lokala hivutbrott på stadsnivå i samband med injicering av stimulantia har varit ett återkommande problem i Europa det senaste årtiondet, vilket tyder på att det behövs fler insatser för att minska dessa skador. Över hälften av de nya hivfallen bland personer som injicerar narkotika diagnostiserades sent, vilket ökade risken för relaterad sjuklighet och dödlighet. Det är viktigt att tillhandahålla nålar och sprutor för att minska spridningen av sjukdomen, men bara ett fåtal länder uppnår för närvarande de mål som WHO rekommenderar för denna typ av tjänst. I många länder finns det också hinder för användningen av HCV-tester och -behandling, med odiagnostiserade och obehandlade infektioner som följd.

Det behövs förbättrade toxikologiska och rättsmedicinska datakällor som underlag för politik och åtgärder.

I Europeisk narkotikarapport 2023 betonas den ökande betydelsen av syntetisk narkotika, uppkomsten av nya substanser, nya produktionsmetoder inom narkotikamarknaden, samt att många av de skador som är förknippade med narkotikaanvändning förvärras av interaktionen mellan olika typer av narkotika, som medvetet eller omedvetet används tillsammans. Den fortsatta upptäckten av syntetiska cannabinoider tillsammans med naturliga cannabinoider i växtbaserat material ger anledning till liknande farhågor. Alla dessa frågor ger stöd åt en slutsats som genomsyrar den analys vi lägger fram i år: att rättsmediciniska och toxikologiska informationskällor har blivit avgörande för att förstå utvecklingen både på narkotikamarknaden och när det gäller hälsokonsekvenserna av föränderliga mönster för narkotikabruk. Dessa källor är för närvarande inte tillräckligt tillgängliga, vilket hämmar vår förståelse av viktiga frågor såsom den roll som mönstren av blandbruk spelar vid överdosering av narkotika. Positivt är dock att EU:s nya narkotikabyrå (European Union Drugs Agency, EUDA) från och med 2024 kommer att lansera ett europeiskt nätverk av rättsmediciniska och toxikologiska laboratorier för att stärka kapaciteten och informationsresurserna på detta område.

Konsekvenser av kriget i Ukraina för narkotikasituationen i Europa

Över ett år efter Rysslands invasion av Ukraina befinner sig landet fortfarande i humanitär kris, och Ukrainas hälso- och sjukvårdssystem och socialsystem har allvarligt påverkats av konflikten. Kriget har gjort det svårare att tillgå hälso- och sjukvård, inräknat narkotikabehandling. För att ge vårdkontinuitet till personer som behandlas med opioidagonister har Ukrainas hälsoministerium upprättat partnerskap med en rad icke-statliga organisationer. Samtidigt fortsätter ukrainarna att söka skydd i EU. EU-länderna har behövt öka sin kapacitet för att kunna ta hand om de personer som använder droger. En viktig del av detta arbete har varit att ge tillgång till språktjänster och att samtidigt erkänna att inkvartering, socialt bistånd och stöd till barnomsorg behöver tillhandahållas. Ödeläggelsen av nödvändig infrastruktur och den snabbt föränderliga konflikten har gjort det ytterst svårt att genomföra system för narkotikaövervakning och analysera förändringar i narkotikasituationen i Ukraina. De tillgängliga uppgifterna visar att tillgången till heroin i Ukraina verkar ha minskat, men att produktionen och användningen av syntetisk narkotika tycks ha påverkats i mindre utsträckning. Heroinsmugglingen genom Centralasien och Kaukasus och över Svarta havet till Europa verkar också ha störts av kriget. En möjlig konsekvens av detta är att narkotikasmuggling via andra vägar in i Europa kan ha ökat.

Cannabis: nya utmaningar för politiken och i praktiken

De nationella cannabisstrategierna och utmaningarna på lagstiftningsområdet blir alltmer komplexa 

Politiska och regleringsmässiga åtgärder mot cannabis ställs allt oftare inför nya utmaningar orsakade av nya former och användningar av denna substans. Utvecklingen på detta område tycks delvis ha påverkats av upprättandet av marknader för cannabisbruk i berusningssyfte i Nord- och Sydamerika, och delvis av ett större kommersiellt intresse av att utveckla produkter som innehåller extrakt från cannabisväxten. Ramarna för den nationella cannabispolitiken i Europa håller gradvis på att vidgas och täcker nu, förutom kontrollen av olaglig cannabis, även regleringen av vissa former av cannabis för terapeutiska ändamål och uppträdandet av kommersiella produkter som innehåller derivat från cannabisväxten.

Grundläggande data behövs för att bedöma effekterna av eventuella förändringar i cannabisregleringen 

Vissa EU-medlemsstater håller också på att ändra sina politiska strategier för användning av cannabis i berusningssyfte. I december 2021 lagstiftade Malta om privat hemodling och cannabisanvändning, vid sidan av ideella odlingsklubbar. Tyskland planerar att tillåta hemodling och icke-vinstdrivande klubbar, och Luxemburg planerar att tillåta hemodling. Båda länderna förväntar sig att ett försäljningssystem tas fram senare. Nederländerna har inlett pilotförsök med en modell för en sluten leveranskedja för cannabis avsedd för cannabis coffeeshops, och Tjeckien har också meddelat planer på ett reglerat och beskattat distributionssystem. Utanför EU har Schweiz dessutom börjat tillåta pilotförsök med försäljnings- eller andra distributionssystem för specifika invånare i vissa städer. Oavsett typen av eventuella politiska förändringar inom detta område kommer en bedömning av dess inverkan att vara beroende av att goda grundläggande data ger en grund för pågående övervakning och utvärdering.

Förståelse av konsekvenserna för folkhälsan av den höga tillgången till och användningen av cannabisprodukter

Cannabis fortsätter att vara den vanligaste använda olagliga substansen, och 2021 nådde kvantiteterna av beslagtagen hasch och marijuana den högsta nivån under det senaste årtiondet, vilket indikerar den fortsatt höga tillgängligheten av denna drog. Årets analys drar sammantaget slutsatsen att det behövs bättre förståelse för de problem som cannabisanvändare upplever och för de befintliga kontaktvägar och behandlingsalternativ som finns. Cannabis rapporteras stå för en betydande del av nya inskrivningar för narkotikabehandling i Europa, men situationen verkar tämligen heterogen mellan olika länder, både vad gäller den aktuella situationen och rapporteringspraxis. I en nyligen genomförd granskning av EMCDDA noterades att tillgången till psykosociala behandlingar, såsom kognitiv beteendebehandling, har ökat för dem som upplever problem med cannabisbruk, men att det överlag ändå behövs en bättre förståelse för i vilken utsträckning cannabisanvändare söker hjälp för sina problem och vilka typer av tjänster som sannolikt är lämpliga för att tillgodose behoven på detta område.

Större variation och utblandning

Det finns också en ökande variation av cannabisprodukter att tillgå i Europa. Dessa omfattar mycket starka extrakt och ätbara produkter, som har kunnat kopplas till akuta förgiftningsfall på sjukhusens akutavdelningar. Under 2021 skedde en allmän ökning av antalet rapporter om växtbaserade material där THC eller andra naturliga cannabinoider påträffades tillsammans med syntetiska cannabinoider. Detta har lett till farhågor om att cannabisprodukter, som oftast har låg THC-halt, blandas ut med starka syntetiska cannabinoider, vilket understryker vikten av toxikologiska analyser för att upptäcka dessa substanser. Utblandade växtbaserade material kan se ut som naturlig cannabis och kan därför felaktigt säljas som cannabis till intet ont anande användare. Vissa syntetiska cannabinoider är extremt starka och har kopplats till dödliga och icke-dödliga överdoser. Ätbar cannabis är en livsmedelsprodukt, vanligtvis ”godis” som har fått en infusion av cannabisextrakt, som har blivit allt mer tillgängliga på den illegala marknaden i Europa sedan 2021. Dessa produkter är farliga på grund av sitt THC-innehåll och risken för förväxling med lagliga kommersiella produkter, särskilt för barn. Vissa av dessa ätbara produkter finns tillgängliga i förpackningar som liknar kommersiella produkter och vissa prover har också visat sig innehålla syntetiska cannabinoider, vilket ytterligare ökar hälsoriskerna inom detta område.

HHC – den första semisyntetiska cannabinoiden dyker upp på marknaden för olaglig narkotika i Europa

Variationen på cannabismarknaden ökade ytterligare i maj 2022, när det fastställdes att den första semisyntetiska cannabinoiden, hexahydrocannabinol (HHC), fanns tillgänglig i Europa. HHC liknar kemiskt delta-9-tetrahydrocannabinol (delta-9-THC), den främsta psykoaktiva substansen i cannabis, och tycks ha likartade effekter. Varken HHC:s farmakologi eller toxikologi hos människor har dock studerats i detalj. Under 2022 identifierades HHC i två tredjedelar av EU:s medlemsstater, och det har marknadsförts kommersiellt i vissa EU-medlemsstater och sålts som ett ”lagligt” alternativ till cannabis. HHC kan sprayas på eller blandas ut med marijuana med låg THC, som kan se ut och lukta som olaglig cannabis. Det har också dykt upp i e-cigaretter och livsmedelsprodukter. Man tror att HHC syntetiseras från cannabidiol (CBD), som i sin tur utvinns från cannabis med låg THC-halt (hampa). Sedan det dök upp har även andra semisyntetiska cannabinoider upptäckts, vilket tyder på ett kommersiellt intresse inom detta område. Att dessa cannabisformer är nya och att empiriska bevis saknas innebär att det råder stor osäkerhet över dessa substansers eventuella inverkan på människors hälsa.

Kokain och syntetiska stimulantia har fått en viktigare roll

Historiskt hög tillgång på kokain

Under 2021 beslagtog EU:s medlemsstater rekordhöga 303 ton kokain. Smugglingen av stora mängder kokain genom Europas större kusthamnar, i kommersiella fraktcontainrar, är en viktig faktor bakom den höga tillgången till denna drog i Europa i dag. Effekterna av den höga tillgången på kokain återspeglas i oron över en ökning av både hälsorelaterade problem och brottsnivåer, inräknat våldsbrott i samband med verksamheten på narkotikamarknaden. Stora beslag återspeglar också de ökade ansträngningar som brottsbekämpande myndigheter gjort för att förhindra smugglingen via större europeiska hamnar. Men det finns också tecken på att grupper av smugglare allt oftare utforskar nya metoder för att inte bli upptäckta. Det finns till exempel bevis som tyder på att de inriktar sig på potentiellt utsatta små hamnar i EU och dess grannländer. Det finns nu också en väletablerad sekundär industri för kokainproduktion i Europa som underlättar användningen av innovativa metoder för smuggling, som kan göra det svårare att upptäcka kokain som döljs i kommersiella laster.

Ökande belägg för de negativa effekterna av den stora tillgången på kokain 

Kokain är nu den näst vanligaste rapporterade drogen, både för förstagångsklienter och i tillgängliga uppgifter om fall av akut narkotikatoxicitet vid sjukhusens akutmottagningar. De tillgängliga uppgifterna tyder också på att drogen förekom i cirka en femtedel av dödsfallen till följd av överdosering under 2021. På grund av metodologiska svårigheter är kokainrelaterad dödlighet troligen underrapporterad i våra nuvarande dataset. Ökad tillgänglighet verkar också vara förknippad med vissa tecken på en möjlig spridning av kokainanvändningen till mer marginaliserade grupper, där det i vissa länder rapporteras kokaininjicering och användning av crackkokain. 

Syntetiska stimulantia – större mångfald på marknaden för olaglig narkotika är kopplad till risker för folkhälsan

Vid sidan av kokain är användningen av syntetiska stimulantia förknippad med både fysiska och psykiska hälsorisker. De flesta indikatorer tyder på att amfetamin fortfarande är det vanligaste olagliga syntetiska stimulerande medlet i Europa. Det finns dock en allt större mångfald inom området på narkotikamarknaden, med tecken på att både metamfetamin och syntetiska katinoner nu bidrar betydligt mer än tidigare till Europas stimulantiarelaterade problem. Användarna kan se olika stimulantia som funktionsmässigt liknande och vara villiga att pröva nya produkter utifrån deras tillgänglighet på marknaden. Eftersom syntetiska stimulantia också kan tillhandahållas som pulver eller piller med liknande utseende, är användarna kanske ibland ovetande om exakt vilket stimulerande medel eller vilken blandning av stimulantia de brukar. Dessa droger finns också som tabletter som marknadsförs som MDMA. Sammantaget innebär utvecklingen på detta område att personer som använder narkotika kan löpa större risk för negativa hälsoeffekter, inklusive förgiftningar, akuta och kroniska psykiska hälsoproblem, infektionssjukdomar och dödsfall, genom att, kanske omedvetet, använda starkare eller nyare substanser och ägna sig åt högriskbeteenden.

Större erkännande åt den roll som stimulantia spelar vid skador i samband med injicering av narkotika

Personer som injicerar droger löper större risk för att få blodburna infektioner eller dö av en överdos. Trots en fortsatt nedgång i injektionsbruket det senaste årtiondet i Europa, står detta beteende fortfarande för en oproportionerligt hög andel av de skador som är förknippade med olaglig narkotika. Historiskt sett har heroin varit den främsta drogen i samband med injicering. Men även andra typer av narkotika, inräknat stimulantia och läkemedel, injiceras nu oftare, antingen ensamma eller i kombination med heroin eller andra opioider. Injicering av stimulantia är förknippat med högfrekventa injektionsmönster och har kopplats till lokala hiv-utbrott i städer i Europa. Att injicera dåligt upplösta syntetiska stimulantia, läkemedel eller crackkokain kan också öka risken för kärlskador och bakterieinfektioner. Injicering av flera narkotikapreparat kan också öka risken för överdosering av narkotika. Att förstå de skadeverkningar som är kopplade till förändrade mönster för injektionsbruk är därför avgörande för att kunna utforma åtgärder som minskar de skador som är förknippade med detta beteende.

Signaler om ökade fluktuationer på MDMA-marknaden, men kvarstående farhågor om tillgången på produkter med hög renhetsgrad

Aktuella data tyder på en totalt sett relativt stabil situation när det gäller användningen av MDMA, trots en betydande variation på nationell nivå. Tidigare tydde indikatorer för MDMA-användning på en tillfällig nedgång i användningen under de tidiga faserna av covid-19-pandemin, då åtgärder för social distansering störde nattlivet och andra sociala evenemang förknippade med användningen av denna substans. Europa förblir ett viktigt centrum för MDMA-produktion, både för inhemskt bruk och för export till marknader utanför EU. Då tabletter vanligen innehåller 161–173 milligram MDMA förblir deras totala styrka hög enligt historiska standarder, vilket har vållat oro för risken för hälsoskador hos användarna. På senare tid har dock vissa signaler förekommit som tyder på en möjlig minskning av produktionsvolymerna, och vissa minskningar har noterats i tabletternas MDMA-halt. Det är oklart om dessa signaler innebär att tillverkarna har problem med att köpa utgångsämnen (narkotikaprekursorer) eller om de är i färd med att gå över till att producera andra substanser som är mer efterfrågade eller lönsamma, eller om marknaden svarar på en upplevd efterfrågan på produkter med lägre styrka. Totalt sett finns det dock fortfarande tabletter och pulver med hög renhetsgrad tillgängliga på den europeiska marknaden, och denna information är viktig för förebyggande och skademinskande insatser på detta område.

Större mångfald när det gäller tillgång till och användning av narkotika

Tecken på att ketamin har blivit en etablerad förstahandsdrog i vissa grupper

Mängden ketamin som beslagtas och rapporteras till EU:s system för tidig varning om nya psykoaktiva substanser varierar kraftigt över tid, men har legat kvar på relativt höga nivåer under de senaste åren. Detta, tillsammans med annan information, tyder på att ketamin troligen finns ständigt tillgängligt på vissa nationella narkotikamarknader och har blivit en mer etablerad drog för vissa grupper. Ketamin sniffas (snortas) vanligtvis, men kan också injiceras. Det har kopplats till olika dosberoende akuta och kroniska skadeverkningar, vilka hos långtidsanvändare kan omfatta urologiska komplikationer och skador på urinblåsan. Ketamin kan också påträffas som tillsats till andra narkotikablandningar, inräknat MDMA-pulver och -tabletter. Det ses också i blandningar som säljs som ”pink cocaine” (rosa kokain), en produkt som tycks dra till sig ett allt större intresse bland användare. I Europa avser termen vanligtvis blandningar av ketamin med andra syntetiska droger, såsom amfetamin eller MDMA. Som nämns på andra ställen i Europeisk narkotikarapport 2023 är det möjligt att personer som använder blandningar av narkotika är ovetande om vilka substanser de brukar, eller att interaktioner mellan olika droger kan utsätta dem för förhöjda hälsorisker.

Hälsoproblem orsakade av användningen av lustgas bland ungdomar

I en nyligen genomförd EMCDDA-granskning konstaterades att det i ett antal EU-medlemsstater finns tecken på ökad användning av dikväveoxid, även känd som lustgas, i berusningssyfte. Dikväveoxid har ett antal kommersiella användningsområden, och en diskussion pågår om i vilken utsträckning denna substans är förenad med negativa hälsorisker, särskilt vid tillfällig användning. Den intensiva och kroniska användningen av dikväveoxid har dock kopplats till hälsoskador, inräknat förgiftningar, brännskador och lungskador och, i vissa fall av långvarig användning, nervskador till följd av vitamin B12-brist. I vissa europeiska städer har dessutom nedskräpning med tomma mindre lustgasbehållare blivit ett problem för avfallshanteringen. Denna drog tycks ha blivit mer tillgänglig och billigare, med den i vissa länder ökade tillgången till större gasbehållare avsedda för användning i berusningssyfte, vilket även kan öka risken för lungskador genom det högre trycket i deras innehåll. Sammantaget tyder den tillgängliga informationen på att det verkar finnas starka argument för att inkludera lustgas i det förebyggande och skadereducerande arbetet. Regleringsstrategierna för försäljning och användning av dikväveoxid varierar för närvarande mellan olika länder.

Signaler om att tillgången på och produktionen av syntetiska katinoner i Europa ökar

Syntetiska katinoner, t.ex. 3-MMC och 3-CMC, marknadsförs som ersättningssubstanser för droger som amfetamin och MDMA och säljs ibland felaktigt som andra substanser. Även om antalet beslag fortsätter att vara relativt lågt har mycket stora mängder syntetiska katinoner påträffats i vissa enskilda beslag, vanligtvis med ursprung i Indien. Detta, tillsammans med belägg för att syntetiska katinoner också tillverkas i Europa, tyder på att dessa substanser håller på att bli mer tillgängliga i Europa, där de har potential att spela en allt större roll på framtidens marknader för stimulantia. Utvecklingen på detta område skapar också nya utmaningar för brottsbekämpande myndigheter, efter att kemiskt maskerade och icke-kontrollerade former av syntetiska katinoner till exempel har smugglats till Europa för efterföljande lokal omvandling till kontrollerade katinoner. Med tanke på de beslagtagna mängderna av utgångsämnen (narkotikaprekursorer) verkar det troligt att det nu sker en storskalig produktion för europeiska och eventuellt andra marknader.

Möjliga negativa konsekvenser av det ökande intresset för den terapeutiska potentialen av hallucinogena droger

Både det kliniska och allmänna intresset har ökat för den möjliga terapeutiska användningen av vissa hallucinogena substanser, inräknat nya och föga kända substanser. Allt fler kliniska studier undersöker potentialen hos en rad hallucinogena substanser för behandling av olika tillstånd av psykisk ohälsa. En del forskning verkar lovande, men det är svårt att generalisera på området, dels eftersom en stor del av forskningen fortfarande är i sin linda, dels på grund av det stora antalet kemikalier under granskning och den stora variationen av studerade förhållanden. Denna utveckling har fått stor uppmärksamhet i medierna, vilket väcker farhågor om att den kan uppmuntra till ökad experimentell användning av dessa substanser utan medicinskt stöd, där vissa sårbara individer kan riskera att drabbas av negativa följder. Samtidigt finns det bevis för att det utförs oreglerade program både inom EU och på annat håll, där användningen av hallucinogena substanser ingår som en del av hälsofrämjande, terapeutiska eller andligt inriktade insatser. 

Mer komplexa opioidrelaterade utmaningar

Europas opioidproblem fortsätter

Heroin fortsätter att vara Europas vanligaste olagliga opioid, och är även fortsatt den drog som bär ansvaret för en stor del av den hälsobörda som orsakas av olagligt narkotikabruk. De tillgängliga uppgifterna tyder dock också på att heroin inte längre spelar en lika central roll som tidigare och att syntetiska opioider i vissa länder tycks spela en mer betydande roll för opioidrelaterade problem. Den mängd heroin som beslagtogs av EU:s medlemsstater mer än fördubblades under 2021, till 9,5 ton, samtidigt som Turkiet beslagtog rekordhöga 22,2 ton. Trots dessa stora beslag har bara marginella förändringar skett vad gäller priset eller renheten av heroin till slutkund, och totalt sett tyder de tillgängliga uppgifterna på att tillgången på heroin fortfarande är relativt hög. Det finns dock få bevis för att det sker en betydande ökning av rekryteringen till heroinanvändning, där indikatorerna i stället tyder på att användarna av drogen är en åldrande kohort i de flesta länder, varav många har en lång historia av kontakt med narkotikarelaterade tjänster och andra stödtjänster.

Heroin spelar en mindre viktig roll i opioidrelaterade problem men är fortfarande en betydande skadeorsak

Samtidigt som heroin fortsätter att vara inblandat i de flesta opioidrelaterade dödsfall totalt sett, har antalet länder där så är fallet minskat. Enligt uppgifter om fall av akut narkotikatoxicitet vid sjukhusens akutavdelningar har andra opioider i vissa städer övertagit heroin som bakomliggande orsak till nya fall. Heroin har också minskat i relativ betydelse som skäl för att söka specialiserad narkotikabehandling. På många sätt kan observationen att heroin spelar en mindre central roll i narkotikaproblemen ses som en positiv utveckling, även om det här finns vissa viktiga förbehåll. Andelen personer i Europa som använder heroin är fortfarande stor, och deras hälso- och stödrelaterade behov blir allt mer komplexa. Användningsmönster som inbegriper blandbruk har blivit vanliga bland opioidanvändare, och interaktioner mellan droger – ofta där heroin används tillsammans med andra substanser – tycks ha blivit en viktigare faktor för skaderisken. Etablerade och nya syntetiska opioider förknippas dessutom i allt högre grad med både drogrelaterad sjuklighet och drogrelaterad dödlighet, och är i vissa länder nu den främsta orsaken till opioidrelaterade problem.

Multidisciplinärt stöd behövs för att behandla en åldrande kohort av opioidklienter

Aktuella uppskattningar tyder på att behandling med opioidagonister gavs till ungefär hälften av dem som hade ett högriskbruk av opioider i EU 2021, det vill säga uppskattningsvis 511 000 (524 000 inräknat Norge och Turkiet). De tillgängliga beläggen stöder behandling med opioidagonister, där positiva hälsomässiga och sociala resultat har observerats, i vilket ingår minskad risk för dödlighet. Över 60 procent av klienterna i behandling med opioidagonister är dock nu 40 år eller äldre, medan mindre än 10 procent är under 30 år. Detta innebär att tjänsterna måste tillgodose en mer komplex uppsättning hälso- och sjukvårdsbehov hos en population som blir alltmer sårbar. Det krävs effektiva kontaktvägar till mer allmänna tjänster som erbjuder behandling för tillstånd som är förknippade med åldrandeprocessen. Behandlingen av denna ofta mycket marginaliserade grupp måste också ta hänsyn till en komplex uppsättning problem som inte bara är förknippade med deras narkotikabruk, utan också till problem med psykisk ohälsa, social isolering, sysselsättning och boendesituation. En ökad tonvikt måste därför läggas på att upprätta effektiva partnerskap mellan flera aktörer med allmänna hälso- och sjukvårdstjänster och sociala stödtjänster.

Behovet av att bättre förstå den roll som blandbruk spelar vid opioiddödlighet

Opioider, oftast i kombination med andra substanser, är fortfarande de vanligaste substanserna vid drogrelaterade dödsfall. Samtidigt som de övergripande trenderna för dödsfall där opioider är inblandade verkar stabila, ökar andelen dödsfall i äldre åldersgrupper. Den roll som heroin intar i den totala dödligheten tycks minska i vissa länder. Det är också viktigt att notera att heroin sällan påträffas isolerat, vilket tyder på att blandbruk är normen. När det finns utförlig toxikologisk information i dödsfall där heroin är inblandat, visar det sig ofta att andra opioider och läkemedel också fanns närvarande och kan ha spelat en bidragande roll. Dödsfall där stimulantia är inblandade, ofta tillsammans med opioider, verkar öka i vissa länder, och stimulantia är oftare inblandade i dödsfall bland yngre ålderskohorter. Det är därför viktigt att ha i åtanke att mönster av blandbruk spelar en stor roll vid drogrelaterad dödlighet, vilket understryker behovet av förbättrad toxikologisk information. Interaktioner mellan droger kan också innebära att sätten att leverera tjänster kan behöva ses över. Användningen av antingen stimulantia eller syntetiska opioider, i kombination med heroin, påverkar till exempel vissa insatser som har utformats för att minska risken för överdosering av narkotika. Överdosering med starka syntetiska opioider kan till exempel kräva administrering av flera doser av opioidantagonisten naloxon.

Interaktioner mellan nya bensodiazepiner och opioider

Avsaknad av toxikologisk information innebär för närvarande att den roll som bensodiazepiner spelar vid opioidrelaterade dödsfall inte är tillräckligt känd. Okontrollerade och nya bensodiazepiner finns tillgängliga i Europa, men brister i dataunderlaget gör det svårt att kommentera omfattningen av deras användning. De tillgängliga beläggen är dock tillräckliga för att visa att dessa substanser kan ha betydande konsekvenser för hälsan, särskilt när de intas i kombination med andra droger. De är ofta mycket billiga och kan användas av ungdomar i kombination med alkohol, vilket ibland leder till potentiellt allvarliga hälsoreaktioner eller problembeteenden. De har också kopplats till en ökad risk för dödsfall till följd av överdosering av opioider, och i de senaste uppgifterna ökade andelen dödsfall till följd av överdosering med bensodiazepiner i vissa länder. Ett exempel på den komplexitet som nu kan finnas på narkotikamarknaden inom detta område kommer från Estland, där man nyligen beslagtog blandningar som innehöll både den nya syntetiska opioiden metonitazen och bromazolam; en ny bensodiazepin.

Nya syntetiska opioider

Narkotikaproblemen i Nordamerika är ett exempel på hur förändrade mönster för tillgång till och användning av opioider kan få betydande konsekvenser för folkhälsan. I denna världsregion har starka fentanylderivat i stor utsträckning ersatt receptbelagda opioider och heroin och blivit den främsta orsaken till en epidemi av opioidrelaterade dödsfall. Nya syntetiska opioider rapporteras i Europa och håller kanske på att bli vanligare i vissa områden, men mönstren för tillgänglighet och användning skiljer sig just nu mycket från dem som hittas i Nordamerika, och betydande problem med dessa droger begränsas främst till vissa länder i norra Europa och Baltikum. Under 2021 rapporterade EU:s medlemsstater omkring 140 dödsfall förknippade med fentanyl. En betydande andel av dessa antas dock vara förknippade med fentanyl som avletts från medicinskt bruk. Även om detta sannolikt är en underskattning kan det inte jämföras med de tusentals fentanylrelaterade dödsfall som rapporterades under samma tidsperiod i Nordamerika. Inte desto mindre identifierades sammanlagt 74 nya opioider på den europeiska narkotikamarknaden mellan 2009 och 2022, och EU:s system för tidig varning mottog formella underrättelser om ytterligare en ny syntetisk opioid 2022 och ytterligare tre under de första fyra månaderna 2023. De flesta nya opioider som har upptäckts de senaste åren tillhör dock inte fentanylgruppen utan de mycket starka bensimidazol-opioiderna (nitazen). Den tillgängliga informationen från beslag, rester i sprutor och toxikologiska fynd som har rapporterats av länderna i Baltikum tyder på att tillgången och skadorna (inräknat drogrelaterade dödsfall) har ökat i dessa länder under 2022, särskilt relaterade till bensimidazol-opioider och fentanylderivatet karfentanil. Vid nyligen gjorda beslag har nya syntetiska opioider också hittats i blandningar som innehåller en ny bensodiazepin och xylazin, ett sedativt medel för djur. Dessa kombinationer, som kallas ”benzo-dope” respektive ”tranq-dope”, har också rapporterats i Nordamerika, där de har förknippats med en ökad risk för dödsfall till följd av överdosering. Eftersom nya syntetiska opioider är mycket starka kan en liten mängd producera ett stort antal vanliga doser och innebära en ökad risk för livshotande förgiftning. Detta innebär att även om problemen på detta område för tillfället är relativt begränsade, utgör denna grupp av ämnen ett hot, med potential till en avsevärt större inverkan på den europeiska hälsan och säkerheten i framtiden.

Europa måste förbereda sig för eventuella följder av förbudet mot odling av opiumvallmo i Afghanistan

Det mesta av det heroin som används i Europa härrör från opiumvallmo som odlas i Afghanistan. I april 2022 tillkännagav talibanerna ett förbud mot odling av opiumvallmo, vilket väcker frågan om vilka följder detta får för användningen av opioider i Europa. Efter att talibanerna övertog landet i augusti 2021 ökade den uppskattade odlingen av opiumvallmo med nästan en tredjedel under 2022. Preliminära uppgifter för 2023 tyder dock på att odlingsarealen har minskat avsevärt. Dessutom tycks de samtida åtgärder som vidtogs för att minska metamfetamintillverkningen ha lett till att denna form av narkotikaproduktion blivit mindre synlig, och i viss mån begränsats. Även om fler bevis krävs för att verifiera dessa slutsatser, tyder de uppgifter som för närvarande finns tillgängliga på att det är möjligt att både opium- och metamfetaminproduktionen i Afghanistan 2023 har genomgått en betydande minskning. Det finns dock ett antal skäl till varför det är svårt att förutse de långsiktiga effekterna av förbudet mot odling av opiumvallmo. De ekonomiska svårigheter som jordbrukarna i landet står inför kan till exempel göra det politiskt problematiskt att upprätthålla denna begränsning över tid. Förekomsten av lager och det faktum att det vanligtvis tar över 12 månader innan opiumskörden dyker upp som heroin till slutkund på de europeiska narkotikamarknaderna gör det dessutom för tidigt att förutse effekterna på narkotikatillgången i Europa. Om förbudet mot opiumodling verkställs och upprätthålls kan det dock ha en betydande inverkan på tillgången till heroin. Ett tidigare kortvarigt förbud mot opiumproduktion i Afghanistan ledde till heroinbrist i Europa, vilket i vissa länder har förknippats med långsiktiga förändringar i användningsmönstren för opioider. Detta innebär att det skulle vara klokt för Europa att vara redo att vidta åtgärder för eventuella effekter av en potentiell minskning av herointillgången från 2024 och framåt. En möjlig konsekvens kan vara en ökad efterfrågan på behandling för opioidrelaterade problem. En farhåga är att en minskad tillgång till heroin kan leda till ökad efterfrågan på syntetiska opioider. Eftersom utvecklingen på detta område fortsätter att vara osäker krävs intensiv övervakning. Om förändringar observeras kan riskreducerande åtgärder behövas, vilket kan inbegripa ökad behandlingskapacitet, översyn av skademinskningsstrategier och införandet av mer kraftfulla åtgärder för att rikta in sig på distributionen av syntetiska opioider. Slutligen kan det finnas en risk för ytterligare säkerhetsutmaningar, såsom en ökning av strömmarna av irreguljära migranter från Afghanistan på grund av en förvärrad ekonomisk situation bland landets fattiga på landsbygden.

Referenser

Rekommenderad källhänvisning: Europeiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk (2023), Europeisk narkotikarapport 2023: Trender och utveckling, https://www.emcdda.europa.eu/publications/european-drug-report/2023/drug-situation-in-europe-up-to-2023_sv

Identitetsbeteckning (Identifiers):

HTML: TD-02-23-150-SV-Q
ISBN: 978-92-9497-923-0
DOI: 10.2810/802557