Narkotikasituationen i Europa frem til 2023 - et overblik over og en vurdering af nye trusler og nye udviklingstendenser (den europæiske narkotikarapport 2023)

OVERALT, ALT, ALLE
Den komplekse udfordring med at håndtere aktuelle narkotikarelaterede problemer

Ulovlige stoffer har væsentlig indvirkning på Europas sundhed og sikkerhed

Et vigtigt budskab fra analysen i den europæiske narkotikarapport 2023 er, at konsekvenserne af brugen af ulovlige stoffer nu ses næsten overalt i vores samfund. Samtidig har næsten alt stof med psykoaktive egenskaber potentiale til at blive brugt som et narkotikum. Det betyder, at alle kan blive påvirket direkte eller indirekte af brugen af ulovlige stoffer og de dertilhørende problemer.

Narkotikasituationen i Europa i 2023 – et overblik

Tilgængeligheden af de fleste ulovlige stoffer er fortsat høj

En analyse af de udbudsrelaterede indikatorer for almindeligt anvendte ulovlige stoffer i Den Europæiske Union tyder på, at tilgængeligheden fortsat er høj for alle typer af stoffer. Markedet er nu kendetegnet ved en relativt udbredt tilgængelighed af en lang række stoffer, som ofte fås med høj styrke eller renhed. Der sker fortsat store beslaglæggelser af narkotika i intermodale skibscontainere, idet de organiserede kriminelle grupper søger at infiltrere kommercielle forsyningskæder. Europa er også fortsat et vigtigt produktionsområde for visse stoffer, navnlig syntetiske stoffer og cannabis.

Større diversitet i tilgængeligheden og brugen af stoffer skaber nye sundhedsmæssige og politiske udfordringer

Den høje tilgængelighed af stoffer har også betydet en større diversitet i stofferne, der er tilgængelige på det illegale marked, herunder nye syntetiske stoffer, hvor viden om sundhedsrisici ofte er begrænset. Dette giver anledning til bekymring om et potentielt øget forbrug af ulovlige stoffer generelt samt bekymring i forhold til de øgede risici, der er forbundet med nogle af stofferne. Stofmisbrugere kan have større risiko for negative helbredsresultater, herunder forgiftninger og dødsfald, når de – måske uden at vide det – indtager mere potente eller nye stoffer samt blandinger af stoffer, hvor stofinteraktionerne kan øge de potentielle skader for helbredet.

Evidensbaserede og sammenhængende tiltag kan virke, men de er ofte ikke tilstrækkeligt tilgængelige

Selv om der stadig er væsentlige videnskløfter, betyder forskning og investeringer i udvikling af ydelser rettet mod stofmisbrug, at vi nu har en bedre forståelse af, hvilke tiltag der kan være effektive inden for misbrugsforebyggelse, behandling, skadesreduktion og støtte til restituering. Sammenhængen mellem problemer med narkotikamisbrug og andre komplekse socialpolitiske spørgsmål betyder også, at der er en større anerkendelse af, at der er behov for mere integrerede og omfattende løsninger. Der er derfor behov for at etablere synergier mellem politik og praksis på andre vigtige områder, herunder boligstøtte, generiske sundhedsydelser, unge- og ældretilbud, det psykologiske behandlingssystem og det strafferetlige system. Tilgængeligheden af stofrelaterede tiltag og eksempler på veludviklede og integrerede behandlingsmodeller er imidlertid meget forskelligartede på europæisk plan, og i mange lande er der behov for at investere mere i begge dele.

Imødekommelse af mere forskelligartede og komplekse behov

Stigende støtte til gennemførelse af evidensbaseret forebyggelse af stofmisbrug

Forebyggelse af stofmisbrug har til formål at standse eller udsætte brug af psykoaktive stoffer. Det kan også hjælpe dem, der er begyndt at bruge stoffer, med at undgå at udvikle misbrugsrelaterede sygdomme. Historisk har det dog vist sig, at ikke alle fremgangsmåder på dette område er effektive, og interessen for at identificere og gennemføre evidensbaserede forebyggelsesprogrammer har været stigende. Denne interesse understøttes nu af nyoprettede registre over forebyggelsesprogrammer, uddannelsesinitiativer og udformning af kvalitetsstandarder. Håndbogen European Prevention Curriculum (det europæiske forebyggelsespensum) er designet til at forbedre den overordnede effektivitet af forebyggelsesindsatsen, og mere end 25 EU-medlemsstater og nabolande har nu nationale undervisere inden for det europæiske forebyggelsespensum. Forebyggelsesindsatsen støttes også af Xchange, et europæisk onlineregister over evaluerede forebyggelsestiltag.

Det er nødvendigt at styrke skadesreducerende ydelser endnu mere

Brugen af ulovlige stoffer forårsager en række akutte og kroniske skader og bidrager til den globale sygdomsbyrde. Relaterede skadesreducerende tiltag som f.eks. opioidagonistbehandling og udlevering af sterilt udstyr til stiknarkomaner er nu bredt accepteret som et vigtigt bidrag til sundhedsydelserne. Dækningen og adgangen til denne type tiltag er dog stadig utilstrækkelig i nogle EU-medlemsstater i forhold til de anslåede behov. Nogle lande har også investeret i nye tilbud, f.eks. fixerum, "tag med hjem"-naloxonprogrammer og stoftjekfaciliteter. Tilgængeligheden af disse ydelser er dog også fortsat relativt begrænset. Desuden er der generelt mindre enighed blandt landene om, i hvor høj grad disse foranstaltninger er hensigtsmæssige. Der er derfor behov for yderligere forskning og evalueringsstudier for at styrke det evidensgrundlag, der er nødvendigt for de politiske drøftelser på området.

Den hurtige udvikling i Europas narkotikasituation skaber nye udfordringer for skadesreduktion og risikokommunikation

Forskellene i adgangen til og anvendelsen af narkotika skaber også nye udfordringer for udviklingen og gennemførelsen af ydelser målrettet reduktion af relaterede sundhedsskader. Disse ydelser er nødvendige for at hjælpe med at afbøde sundhedsrisici som følge af mere komplekse brugsmønstre, nye stoffer og blandinger af stoffer. Man bør her f.eks. overveje, hvad der eksisterer af effektive skadesreducerende tilgange til brugen af stoffer, uagtet om der er tale om syntetiske opioider, syntetiske stimulanser, nye typer og former for cannabisprodukter eller dissociative stoffer som ketamin. Der er stigende bekymring for konsekvenserne af utilsigtet indtagelse af potente stoffer eller blandinger af stoffer. Vigtige politiske overvejelser omfatter den risikoadfærd, som skadesreducerende ydelser er rettet mod, det evidensgrundlag, der understøtter dette arbejde, og hvad der er standarder for behandlingskvalitet. Parallelt hermed er der behov for at udvikle effektive risikokommunikationsstrategier for at gøre brugerne opmærksomme på de stigende risici. Det gælder især de risici, der er forbundet med nye stoffer, interaktioner mellem stofferne, højpotente stoffer og indtagelsesmåde.

Det er nødvendigt med investeringer for at nå målene om at reducere byrden af smitsomme sygdomme

Stiknarkomaner risikerer at blive smittet med infektioner såsom viral hepatitis B og C (HVB og HCV) og humant immundefektvirus (hiv). Antallet af hiv-infektioner forbundet med injektionsmisbrug er faldet i det seneste årti. Der er dog bekymring for, at det lave antal nye infektioner, der er observeret i de seneste data, til dels kan afspejle en forsinkelse i diagnosticeringen på grund af forstyrrelser i testningen som følge af covid-19-pandemien. 

Der er også andre faktorer, der peger på et behov for større investeringer inden for området, hvis målet om at sætte en stopper for aids og viral hepatitisepidemien i Europa skal nås inden 2030. Lokale udbrud af hiv på byniveau i forbindelse med injektion af stimulerende stoffer har været et tilbagevendende problem i Europa i det seneste årti, hvilket tyder på, at der er behov for en større indsats for at reducere skadevirkningen. Over halvdelen af de nye tilfælde af hiv blandt stiknarkomaner blev diagnosticeret sent, hvilket øgede risikoen for sygelighed og dødelighed. Udlevering af kanyler og sprøjter er vigtigt for at reducere smittespredningen, men på nuværende tidspunkt er det kun nogle få lande, der når de mål, som WHO anbefaler for denne type tiltag. I mange lande er der også barrierer for udbredelsen af HCV-testning og -behandling, hvilket resulterer i udiagnosticerede og ubehandlede infektioner.

Der er behov for bedre toksikologiske og retsmedicinske datakilder til underbyggelse af politikker og tiltag

Den europæiske narkotikarapport 2023 fremhæver den stigende betydning af syntetiske stoffer, fremkomsten af nye stoffer, nye produktionspraksisser på narkotikamarkedet ,og at mange af de skader, der er forbundet med stofbrug, forværres af interaktioner mellem stoffer, der bevidst eller ubevidst indtages sammen. Den fortsatte opdagelse af syntetiske cannabinoider sammen med naturlige cannabinoider i plantemateriale giver tilsvarende anledning til bekymring. På baggrund af disse problemstillinger konkluderer vi følgende i vores analyse i år: Retsmedicinske og toksikologiske datakilder er blevet væsentlige elementer for forståelsen af udviklingen på narkotikamarkedet såvel som de sundhedsmæssige konsekvenser af ændrede misbrugsmønstre. I øjeblikket er disse datakilder ikke tilstrækkeligt tilgængelige, hvilket gør det svært at få svar på vigtige spørgsmål, som f.eks. hvilken rolle blandingsmisbrug spiller i forbindelse med overdoser. Positivt er det dog, at det nye EUDA (Den Europæiske Unions Narkotikaagentur) fra 2024 vil lancere et europæisk netværk af retsmedicinske og toksikologiske laboratorier med det formål at styrke kapaciteten og informationsressourcerne på området.

Konsekvenser af krigen i Ukraine for Europas narkotikasituation

Over et år efter Ruslands invasion af Ukraine er landet stadig fanget i en humanitær krise, hvor dets sundheds- og socialsystemer er alvorligt påvirket af konflikten. Krigen har gjort det sværere at få adgang til sundhedsydelser, herunder misbrugsbehandling. For at sikre kontinuitet i behandlingen for personer, der får opioidagonister, har Ukraines sundhedsministerium etableret partnerskaber med en række ngo'er. Samtidig flygter ukrainere fortsat til lande i Den Europæiske Union. EU-landene har været nødt til at opskalere deres kapacitet for at kunne tage sig af flygtninge, der er stofmisbrugere. I den forbindelse har det været vigtigt at sikre adgang til sprogtjenester samt anerkende, at der er et parallelt behov for at give støtte til bolig, social velfærd og børnepasning. Ødelæggelsen af vigtig infrastruktur og konfliktens ustabilitet har gjort det meget vanskeligt at drive narkotikaovervågningssystemerne og analysere ændringerne i narkotikasituationen i Ukraine. Det fremgår dog af de tilgængelige oplysninger, at tilgængeligheden af heroin i Ukraine synes at være faldet, mens fremstillingen og brugen af syntetiske stoffer synes at have været mindre påvirket. Heroinhandlen gennem Centralasien og Kaukasus og gennem Sortehavet til Europa synes også at være blevet forstyrret af krigen. En mulig konsekvens af dette er, at narkotikahandlen på andre ruter til Europa kan være steget.

Cannabis: nye udfordringer for politik og praksis

De nationale cannabispolitikker og de lovgivningsmæssige udfordringer bliver stadig mere komplekse. 

I forbindelse med politiske og lovgivningsmæssige tiltag i forhold til cannabis står man i stigende grad over for nye udfordringer som følge af nye former og anvendelser af dette stof. Udviklingen på dette område synes på den ene side at være påvirket af skabelsen af markeder for rekreativ cannabis i Nord-, Syd- og Mellemamerika og på den anden side af en større kommerciel interesse i at udvikle forbrugerprodukter, der indeholder ekstrakter af cannabisplanten. Anvendelsesområdet for de nationale cannabispolitikker i Europa udvides gradvist og omfatter nu, ud over bekæmpelse af ulovlig cannabis, regulering af visse former for cannabis til terapeutiske formål og fremkomsten af kommercielle produkter, der indeholder derivater fra cannabisplanten.

Der er behov for referencedata for at kunne vurdere virkningen af eventuelle ændringer i cannabislovgivningen 

Nogle EU-medlemsstater er også i færd med at ændre deres politiske tilgang til rekreativ brug af cannabis. I december 2021 vedtog Malta love om dyrkning og brug af cannabis i hjemmet og i nonprofitforeninger til rekreative formål. Tyskland planlægger at tillade hjemmedyrkning og nonprofitforeninger, og Luxembourg planlægger at tillade hjemmedyrkning. Begge lande forventer, at der senere vil blive udviklet et salgssystem. Nederlandene er i færd med at afprøve en model med lukket forsyningskæde for cannabis til coffeeshops, og Tjekkiet har også annonceret planer for et reguleret og beskattet distributionssystem. Derudover er Schweiz, som ikke er medlem af EU, begyndt at tillade pilotforsøg med salg og andre distributionssystemer for specifikke borgere i visse byer. Uanset arten af en given politikændring på dette område, vil en vurdering af dens indvirkning afhænge af, om der foreligger gode referencedata, som kan danne grundlag for løbende overvågning og evaluering.

Forståelse af de folkesundhedsmæssige konsekvenser af den udbredte tilgængelighed og brug af cannabisprodukter

Cannabis er stadig det hyppigst brugte ulovlige stof, og i 2021 nåede mængden af beslaglagt cannabisharpiks og marihuana det højeste niveau i et årti, hvilket indikerer en fortsat stor tilgængelighed af cannabis. Samlet set konkluderes det i dette års analyse, at der er behov for en bedre forståelse af de problemer, som cannabisbrugere oplever, og de eksisterende muligheder for henvisning til behandling. Ifølge indberetninger er cannabis skyld i en væsentlig andel af de nye misbrugsrelaterede indlæggelser i Europa, men situationen synes at være forskellig landene imellem, både med hensyn til den nuværende situation og indberetningspraksis. I en nylig EMCDDA-undersøgelse blev der konstateret øget tilgængelighed af psykosocial behandling, som f.eks. kognitiv adfærdsbehandling, for cannabisbrugere, der oplever problemer, men generelt er der stadig behov for en bedre forståelse af, i hvilket omfang cannabisbrugere søger hjælp, og hvilke typer ydelser der kan være egnede til at imødekomme dem.

Diversificering og forfalskning

Der er adgang til fortsat flere forskellige cannabisprodukter i Europa. Det drejer sig bl.a. om højpotente ekstrakter og spiselige produkter, der har medført akutte forgiftninger og besøg på hospitalernes akutmodtagelser. I 2021 var der generelt et øget antal indberetninger om marihuana, hvor THC eller andre naturlige cannabinoider blev fundet sammen med syntetiske cannabinoider. Dette har givet anledning til en bekymring om, at cannabisprodukter, der normalt har et lavt THC-indhold, forfalskes med potente syntetiske cannabinoider, hvilket understreger vigtigheden af toksikologisk analyse til påvisning af disse stoffer. Forfalskede plantematerialer kan ligne naturlig cannabis og kan derfor sælges falsk som cannabis til intetanende brugere. Nogle syntetiske cannabinoider er meget potente og har været forbundet med overdoser med risiko for dødelig udgang. Spiselige cannabisprodukter er fødevarer så som "slik" med cannabisekstrakt, og de er siden 2021 blevet mere og mere tilgængelige på det europæiske marked for ulovlige stoffer. Disse produkter udgør en risiko på grund af deres THC-indhold, og fordi de især af børn kan blive forvekslet med lovlige kommercielle produkter. Nogle af disse spiselige produkter fås tilmed i emballage, der ligner kommerciel produktemballage. Prøver af disse har vist sig at indeholde syntetiske cannabinoider, hvilket øger de sundhedsmæssige udfordringer yderligere.

HHC – det første halvsyntetiske cannabinoid dukker op på det europæiske marked for ulovlige stoffer

Diversiteten på cannabismarkedet steg yderligere i maj 2022, da det første halvsyntetiske cannabinoid, hexahydrocannabinol (HHC), blev identificeret i Europa. HHC er næsten kemisk identisk med det vigtigste psykoaktive stof i cannabis, delta-9-tetrahydrocannabinol (delta-9-THC), og det ser ud til at have stort set de samme virkninger. HHC's farmakologi og toksikologi hos mennesker er imidlertid ikke undersøgt nærmere. I 2022 blev der fundet HHC i to tredjedele af EU's medlemsstater, og det er blevet kommercielt markedsført i nogle EU-medlemsstater og solgt som et "lovligt" alternativ til cannabis. HHC kan sprayes på eller blandes med marihuana med lavt THC-indhold, som kan se ud og lugte som ulovlig cannabis. Det er også fundet i vapes og fødevarer. HHC menes at blive syntetiseret fra cannabidiol (CBD), som igen udvindes fra cannabis med lavt THC-indhold (hamp). Siden fremkomsten er der også fundet andre halvsyntetiske cannabinoider, hvilket tyder på en kommerciel interesse. Da disse cannabisformer er nye, og der mangler empirisk dokumentation, er der betydelig usikkerhed om deres mulige indvirkning på menneskers sundhed.

Kokain og syntetiske stimulanser er blevet mere udbredt

Historisk stor tilgængelighed af kokain

I 2021 beslaglagde EU-medlemsstaterne en rekordstor mængde: 303 ton kokain. Smugling af store mængder kokain via Europas store havnebyer i intermodale skibscontainere er en vigtig faktor for den store kokaintilgængelighed i Europa i dag. Den høje kokaintilgængelighed skaber bekymringer om en stigning i både sundhedsrelaterede problemer og kriminalitet, herunder voldsforbrydelser forbundet med aktiviteter på narkotikamarkedet. De store beslaglæggelser afspejler den øgede indsats, som de retshåndhævende myndigheder gør for at dæmme op for smugling gennem de store europæiske havne. Der er imidlertid også tegn på, at smuglergrupper i stigende grad undersøger nye metoder for at mindske risikoen for afsløring. Der er f.eks. tegn på, at de benytter sig af potentielt sårbare mindre havne i Den Europæiske Union og i nabolandene. Der er nu også en veletableret sekundær kokainindustri i Europa, som faciliterer brugen af innovative metoder til ulovlig handel, hvilket kan gøre det sværere at opdage kokain skjult i kommercielle laster.

Stigende evidens for de negative effekter af et stort udbud af kokain 

Kokain er nu det stof, der indberettes næsthyppigst, både for førstegangsbehandlede og i de tilgængelige data om tilfælde af akut narkotikatoksicitet på hospitalernes akutmodtagelser. De tilgængelige data indikerer, at stoffet var involveret i ca. en femtedel af tilfældene med dødelige overdoser, der blev indberettet i 2021. På grund af metodiske udfordringer er den kokainrelaterede dødelighed sandsynligvis underrapporteret i vores nuværende datasæt. Den øgede tilgængelighed synes også at hænge sammen med en mulig spredning af kokainmisbrug til mere marginaliserede grupper, idet der i nogle lande rapporteres om injektion af kokain og brug af crack. 

Syntetiske stimulanser – større mangfoldighed på narkotikamarkedet forbundet med risici for folkesundheden

Brugen af kokain og syntetiske stimulanser er forbundet med risici for både den fysiske og mentale sundhed. De fleste indikatorer tyder på, at amfetamin stadig er den mest udbredte syntetiske stimulans i Europa. Mangfoldigheden på narkotikamarkedet er imidlertid stigende, og der er tegn på, at både metamfetamin og syntetiske cathinoner bidrager til Europas stimulansrelaterede problemer i højere grad end tidligere. Brugerne kan opfatte forskellige stimulanser som effektmæssigt næsten ens og være villige til at prøve nye produkter baseret på tilgængeligheden på markedet. Da syntetiske stimulanser også kan fås som pulver eller piller, der ligner hinanden, kan brugerne nogle gange være uvidende om, hvilken stimulans eller blanding af stimulanser de indtager. Disse stoffer fås også som tabletter, der markedsføres som MDMA. Samlet set betyder udviklingen, at stofbrugere kan have større risiko for at udvikle helbredsmæssige problemer, når de indtager mere potente eller nye stoffer og udviser dermed højrisikoadfærd uden nødvendigvis at vide det. Det kan resultere i helbredsmæssige problemer så som forgiftninger, akutte og kroniske psykiske problemer, infektionssygdomme og dødsfald.

Større anerkendelse af den rolle, som stimulanser spiller for skader, der er forbundet med injektionsmisbrug

Stiknarkomaner har større risiko for at få blodbårne infektioner eller dø af en overdosis. Selv om der det seneste årti er set et fortsat fald i injektionsmisbrug i Europa, kan en uforholdsmæssig stor del af de skader, der er forbundet med ulovlige stoffer, tilskrives denne type misbrug. Historisk har heroin været det væsentligste stof inden for injektionsmisbrug. Men andre stoffer, herunder stimulanser og lægemidler, injiceres også oftere nu, enten alene eller i kombination med heroin eller andre opioider. Injektion af stimulanser er forbundet med højfrekvente injektionsmønstre og har bl.a. været relateret til lokale hiv-udbrud i europæiske byer. Injektion af dårligt opløste syntetiske stimulanser, lægemidler eller crack kan også øge risikoen for karskader eller bakterieinfektion. Injektion af flere stoffer kan også øge risikoen for overdoser. Forståelsen af de skader, der er forbundet med ændrede mønstre for injektionsmisbrug, er afgørende for at kunne udarbejde tiltag, der begrænser dem.

Tegn på øget ustabilitet på MDMA-markedet, men tilgængeligheden af produkter af høj renhed giver anledning til bekymring

De aktuelle data viser en forholdsvis stabil situation med hensyn til brugen af MDMA, selv om der er betydelige forskelle på tværs af lande. Indikatorer for brugen af MDMA pegede ellers på et midlertidigt fald i de tidlige faser af covid-19-pandemien, hvor regler om fysisk distancering ramte nattelivet og andre sociale arrangementer, der var forbundet med brugen af dette stof. Europa er fortsat et vigtigt center for MDMA-produktion, både til national brug og til eksport til markeder uden for EU. Med et typisk MDMA-indhold på 161-173 mg er den generelle tabletstyrke fortsat høj efter historiske standarder, og man er derfor bekymret over risikoen for sundhedsskader hos brugerne. Der er dog set nylige tegn på et muligt fald i produktionsmængderne, og der er bemærket en vis reduktion i tabletternes MDMA-indhold. Det er uklart, om dette er tegn på, at producenterne har problemer med at få fat i prækursorkemikalierne, om de skifter til produktion af andre mere efterspurgte eller mere rentable stoffer, eller om markedet reagerer på en formodet efterspørgsel efter produkter med lavere styrke. Generelt er tabletter og pulver af høj renhed dog stadig tilgængelige på det europæiske marked, og denne information er vigtig for at iværksætte forebyggende og skadesreducerende tiltag på et informeret grundlag.

Større forskellighed i tilgængeligheden og brugen af narkotika

Tegn på, at ketamin er blevet et velkendt og foretrukket i nogle grupper

Mængden af ketamin, der beslaglægges og indberettes til EU's system for tidlig varsling varsling for nye psykoaktive stoffer, varierer betydeligt over tid, men har i de senere år ligget på et relativt højt niveau. Sammen med andre data peger dette på, at ketamin sandsynligvis er konstant tilgængeligt på nogle nationale narkotikamarkeder og er blevet et mere almindeligt foretrukkent stof i nogle grupper. Ketamin sniffes typisk, men kan også injiceres. Stoffet har været forbundet med forskellige dosisafhængige akutte og kroniske skader, som hos langtidsbrugere kan omfatte urinvejskomplikationer og blæreskader. Det ses også, at ketamin tilsættes andre stofblandinger, herunder MDMA-pulver og -tabletter. Det findes desuden også i blandinger, der sælges som "pink kokain", som er et produkt, der i stigende omfang synes at have brugernes interesse. I Europa henviser pink kokain normalt til blandinger af ketamin og andre syntetiske stoffer, som f.eks. amfetaminer eller MDMA. Som nævnt andetsteds i den europæiske narkotikarapport 2023 er personer, der bruger blandinger af stoffer, måske ikke klar over, hvilke stoffer de indtager, eller at interaktioner mellem forskellige stoffer kan udsætte dem for øgede sundhedsrisici.

Sundhedsproblemer blandt unge som følge af brugen af dinitrogenoxid

En ny EMCDDA-undersøgelse viser, at der i en række EU-medlemsstater er tegn på en stigning i anvendelsen af dinitrogenoxid, også kaldet lattergas, med henblik på beruselse. Dinitrogenoxid har en række kommercielle anvendelser, og der hersker en debat om, i hvilket omfang dette stof er forbundet med negative sundhedsrisici, navnlig hos lejlighedsvise brugere. Intensiv og kronisk brug af dinitrogenoxid har imidlertid været forbundet med sundhedsskader, herunder forgiftninger, forbrændinger og lungeskader og ved langvarig eksponering nerveskader som følge af B12-vitaminmangel. I nogle europæiske byer er bortskaffelse af de små patroner af rustfrit stål også blevet et affaldsproblem. Stoffet synes at være blevet billigere og mere tilgængeligt i takt med en øgede tilgængelighed i nogle lande af store lattergaspatroner rettet mod rekreative brugere, hvilket også kan øge risikoen for lungeskader som følge af det større tryk, indtagelsen af gassen skaber. Generelt tyder de tilgængelige data således på, at de fagfolk, der arbejder med misbrugsforebyggelse og skadesreduktion, bør have fokus på stoffet i deres arbejde. I øjeblikket er tilgangen til regulering af salg og brug af dinitrogenoxid forskellig fra land til land.

Tilgængeligheden og produktionen af syntetiske cathinoner i Europa ser ud til at være stigende

Syntetiske cathinoner, f.eks. 3-MMC og 3-CMC, der markedsføres som pendanter til stoffer som f.eks. amfetamin og MDMA, bliver også falsk solgt som andre stoffer. Selv om antallet af beslaglæggelser fortsat er relativt lavt, er der fundet meget store mængder syntetiske cathinoner i enkelte beslaglæggelser, der som regel har haft oprindelse i Indien. Sammen med dokumentationen for, at syntetiske cathinoner også produceres i Europa, tyder dette på, at disse stoffer bliver mere tilgængelige i Europa, hvor de fremadrettet muligvis vil spille en voksende rolle på markedet for stimulanser. Udviklingen på dette område skaber også nye udfordringer for retshåndhævelsen. Kemisk maskerede og ikkekontrollerede former for syntetiske cathinoner er f.eks. blevet smuglet ind i Europa med henblik på efterfølgende lokal omdannelse til kontrollerede cathinoner. I betragtning af de beslaglagte mængder af prækursorkemikalier forekommer det sandsynligt, at der foregår en omfattende produktion til det europæiske og muligvis andre markeder.

Mulige negative konsekvenser af den voksende interesse for psykedeliske stoffers terapeutiske potentiale

Der har været stigende klinisk og offentlig interesse i den mulige terapeutiske brug af visse psykedeliske stoffer, herunder nye og mindre kendte stoffer. I et stigende antal kliniske studier undersøger man en række psykedeliske stoffers potentiale til behandling af forskellige psykiske lidelser. Nogle studier synes lovende, men det er vanskeligt at generalisere. Dels fordi en stor del af forskningen stadig er i startfasen, dels på grund af det store antal kemikalier der undersøges, og dels på grund af den brede vifte af forhold der undersøges. Denne udvikling har fået betydelig medieopmærksomhed, og det skaber bekymring for, at den kan bidrage til øget eksperimentel brug af disse stoffer uden lægelig støtte, hvilket potentielt kan udsætte visse sårbare personer for risiko for negative konsekvenser. Samtidig er der tegn på, at der både i og uden for EU gennemføres uregulerede programmer, hvor brugen af psykedeliske stoffer indgår som en del af et wellnessrelateret, terapeutisk eller spirituelt projekt. 

Mere komplekse opioidrelaterede udfordringer

Europas opioidproblemer vokser

Heroin er fortsat Europas mest udbredte ulovlige opioid, og det er også fortsat et stof, der er skyld i en stor del af den misbrugsrelaterede sundhedsbyrde. De tilgængelige data indikerer dog, at heroin ikke længere spiller en så central rolle som tidligere, og at syntetiske opioider spiller en større rolle for opioidrelaterede problemer i nogle lande. Mængden af beslaglagt heroin i EU's medlemsstater blev mere end fordoblet i 2021 til 9,5 ton, og Tyrkiet beslaglagde en rekordstor mængde på 22,2 ton. På trods af disse store beslaglæggelser er der kun sket marginale ændringer i prisen på eller renheden af heroin i detailleddet, og generelt tyder de tilgængelige data på, at tilgængeligheden af heroin fortsat er relativt høj. Ikke desto mindre er der ikke meget, der tyder på en væsentlig stigning i rekrutteringen til heroinbrug, idet indikatorer peger på, at brugerne af stoffet i de fleste lande udgør en aldrende gruppe, hvoraf mange tidligere har haft kontakt til misbrugscentre og andre støttetjenester.

Heroin spiller en mindre væsentlig rolle for opioidrelaterede problemer, men er fortsat en væsentlig årsag til skade

Mens heroin fortsat er involveret i størstedelen af opioidrelaterede dødsfald overordnet set, er der sket et fald i antallet af lande, hvor dette er tilfældet. Data om tilfælde af akut toksicitet på skadestuer viser, at andre opioider i nogle byer har overhalet heroin som årsag til skadestuehenvendelser. Heroin er også faldet betydeligt som årsag til at søge misbrugsbehandling. At heroin spiller en mindre central rolle for misbrugsproblemerne, kan på mange måder betragtes som en positiv udvikling, men der skal tages nogle vigtige forbehold. Antallet af heroinbrugere i Europa er fortsat stort, og deres sundheds- og støttebehov bliver mere komplekse. Blandingsmisbrug er blevet almindeligt blandt opioidbrugere, og stofinteraktioner – hvor heroin typisk bruges sammen med andre stoffer – synes at være blevet en mere væsentlig faktor, der bidrager til at øge risikoen for skader. Derudover er etablerede og nye syntetiske opioider i stigende grad forbundet med både narkotikarelateret sygelighed og dødelighed, og i nogle lande er de nu hovedårsagen til opioidrelaterede problemer.

Tværfaglig støtte er nødvendig for at behandle en aldrende gruppe af opioidbrugere

Aktuelle skøn tyder på, at behandling med opioidagonister blev givet til ca. halvdelen af de personer, der havde et højrisikoforbrug af opioider i EU i 2021. Det svarer til et anslået antal på 511.000 (524.000 inklusive Norge og Tyrkiet). Den tilgængelige dokumentation understøtter behandling med opioidagonister, idet der er observeret positive sundhedsmæssige og sociale resultater, herunder en reduktion af risikoen for dødelighed. Imidlertid er over 60 % af de brugere, der behandles med opioidagonister, 40 år eller derover, mens mindre end 10 % er under 30 år. Det betyder, at ydelserne skal imødekomme et mere komplekst sæt af sundhedsbehov hos en population, der bliver stadig mere sårbar. Der er behov for effektive henvisningsmuligheder til mere generiske ydelser, der omfatter behandling af sygdomme, som er forbundet med aldringsprocessen. Behandlingen af denne ofte stærkt marginaliserede gruppe skal også omfatte en kompleks række af problemer, der ikke kun er knyttet til deres stofmisbrug, men også til psykiske helbredsproblemer, social isolation, beskæftigelse og boligforhold. Det er derfor nødvendigt at lægge større vægt på at etablere effektive partnerskaber mellem flere instanser med generiske sundhedsydelser og social støtte.

Behov for en bedre forståelse af den rolle, som blandingsmisbrug spiller for opioidrelateret dødelighed

Opioider er stadig de stoffer, der hyppigst er involveret i forgiftningsdødsfald, typisk kombineret med andre stoffer. Mens den overordnede tendens for opioid-involverede dødsfald ser ud til at være stabil, er andelen af dødsfald i ældre aldersgrupper stigende. Heroinens rolle for den samlede dødelighed ser ud til at være faldende i nogle lande. Det er også vigtigt at bemærke, at når heroin er involveret, er det sjældent til stede alene, hvilket indikerer, at blandingsbrug er det hyppigste. Når der foreligger detaljerede toksikologiske data om dødsfald, hvor heroin er involveret, viser det sig ofte, at der også er andre opioider og lægemidler til stede, som kan have spillet en medvirkende rolle. Dødsfald, hvor stimulanser ofte er involveret sammen med opioider, ser ud til at stige i nogle lande, og stimulanser er oftere involveret i dødsfald i yngre aldersgrupper. Vi må derfor anerkende, at blandingsmisbrug spiller en vigtig rolle for forgiftningsdødelighed, og dette understreger behovet for bedre toksikologiske data. Stofinteraktioner kan også betyde, at modellerne for ydelseslevering skal revideres. F.eks. har brugen af enten stimulanser eller syntetiske opioider i kombination med heroin haft konsekvenser for effektiv levering af nogle ydelser, der er designet til at reducere risikoen for overdoser. Overdoser, der involverer potente syntetiske opioider, kan f.eks. kræve indgivelse af flere doser af opioidantagonisten naloxon.

Interaktioner mellem nye benzodiazepiner og opioider

Mangel på toksikologiske data betyder i øjeblikket, at den rolle, som benzodiazepiner spiller i opioid-inducerede dødsfald, ikke er tilstrækkelig klarlagt. Ikkekontrollerede og nye benzodiazepiner er tilgængelige i Europa, men de begrænsede data gør det vanskeligt at udtale sig om, i hvor stort et omfang de bruges. Ikke desto mindre er den tilgængelige dokumentation tilstrækkelig til at indikere, at disse stoffer kan have væsentlige konsekvenser for helbredet, især når de indtages i kombination med andre stoffer. De er ofte meget billige og kan bruges af unge i kombination med alkohol, hvilket i nogle tilfælde fører til potentielt alvorlige helbredsproblemer eller afvigende adfærd. De har også været forbundet med en øget risiko for opioidrelaterede overdosisdødsfald, og i de seneste data er andelen af overdosisdødsfald, der involverer benzodiazepiner, steget i nogle lande. Et eksempel på den kompleksitet, der i øjeblikket ses på narkotikamarkedet, kommer fra Estland. Her er der for nylig foretaget beslaglæggelser af blandinger, som både indeholder det nye syntetiske opioid metonitazen og bromazolam, et nyt benzodiazepin.

Nye syntetiske opioider

Narkotikaproblemerne i Nordamerika er et eksempel på, hvordan ændringer i mønstre for tilgængelighed og brug af opioider kan have væsentlige konsekvenser for folkesundheden. I denne verdensdel har potente fentanylderivater i vid udstrækning fortrængt receptpligtige opioider og heroin og er blevet hovedårsagen til en epidemi af opioid-inducerede dødsfald. Der er rapporteret om nye syntetiske opioider i Europa, som muligvis er ved at blive mere almindelige i nogle områder, men i øjeblikket er mønstrene for tilgængelighed og brug meget forskellige fra dem, der ses i Nordamerika. Væsentlige problemer med disse stoffer er hovedsagelig begrænset til nogle af de nordlige og baltiske lande. I 2021 indberettede EU-medlemsstaterne omkring 140 dødsfald relateret til fentanyl. En væsentlig del af disse menes dog at være forbundet med fentanyl, der misbruges i forlængelse af terapeutisk anvendelse. Selv om dette sandsynligvis er et underestimat, kan det ikke sammenlignes med de mange tusind fentanylrelaterede dødsfald, der er indberettet i samme periode i Nordamerika. Ikke desto mindre er der mellem 2009 og 2022 identificeret i alt 74 nye opioider på det europæiske narkotikamarked, og EU's system for tidlig varsling har modtaget formelle meddelelser om yderligere ét nyt syntetisk opioid i 2022 og tre i de første fire måneder af 2023. De fleste af de nye opioider, der er opdaget i de senere år, tilhører dog ikke fentanylgruppen, men de meget potente benzimidazol- (nitazen-)opioider. De tilgængelige data fra beslaglæggelser, rester i sprøjter og toksikologiske fund, der er rapporteret af de baltiske lande, tyder på en stigning i tilgængelighed og skader (herunder forgiftningsdødsfald) i 2022 i disse lande, navnlig i forbindelse med benzimidazolopioider og fentanylderivatet carfentanil. I nylige beslaglæggelser er der også fundet nye syntetiske opioider i blandinger, som indeholder et nyt benzodiazepin og det beroligende veterinærlægemiddel xylazin. Disse kombinationer, der kaldes henholdsvis "benzo-dope" og "tranq-dope", er også blevet rapporteret i Nordamerika, hvor de har været forbundet med en øget risiko for overdosisrelaterede dødsfald. Da nye syntetiske opioider er meget potente, er en lille mængde tilstrækkelig til at give et stort antal typiske doser og kan medføre en øget risiko for livstruende forgiftning. Det betyder, at selv om problemerne på dette område i øjeblikket er relativt begrænsede, udgør denne gruppe af stoffer en trussel med potentiale til at have væsentlig indvirkning på Europas sundhed og sikkerhed i fremtiden.

Europa skal være forberedt på de mulige konsekvenser af forbuddet mod dyrkning af opiumvalmuer i Afghanistan

Det meste af det indtagne heroin i Europa, stammer fra opiumsvalmuer dyrket i Afghanistan. I april 2022 annoncerede Taliban et forbud mod dyrkning af opiumsvalmuer, og det rejser spørgsmålet om, hvilke konsekvenser det vil få for brugen af opioider i Europa. Efter Talibans overtagelse af landet i august 2021 steg den anslåede dyrkning af opiumvalmuer i 2022 med næsten en tredjedel. Foreløbige oplysninger for 2023 tyder imidlertid på, at dyrkningsarealet er blevet væsentligt reduceret. Desuden synes parallelle foranstaltninger til reduktion af fremstillingen af metamfetamin at have ført til, at denne form for narkotikafremstilling er blevet mindre synlig, og den kan være blevet indskrænket i et vist omfang. Selv om der er brug for mere dokumentation for at verificere disse konklusioner, tyder de nuværende data på, at en betydelig reduktion i fremstillingen af både opium og metamfetamin i Afghanistan i 2023 er en mulighed. Der er imidlertid en række årsager til, at det er vanskeligt at forudsige den langsigtede effekt af forbuddet mod dyrkning af opiumvalmuer. De økonomiske vanskeligheder, som landbrugerne i landet står over for, kan f.eks. gøre det politisk vanskeligt at opretholde denne restriktion over tid. Forekomsten af lagre og det forhold, at det normalt tager mere end 12 måneder, før opiumhøsten optræder som heroin på det europæiske narkotikamarked, gør det desuden også for tidligt at forudsige effekten på tilgængeligheden af narkotika i Europa. Hvis forbuddet mod opiumdyrkning bliver håndhævet og opretholdt, kan det dog have en betydelig indvirkning på tilgængeligheden af heroin. Et tidligere kortvarigt forbud mod produktion af opium i Afghanistan førte til heroinmangel i Europa, hvilket i nogle lande har været forbundet med langsigtede ændringer i mønstrene for opioidmisbrug. Det betyder, at det vil være en god idé, at Europa forbereder sig på at reagere på en mulig effekt af et potentielt fald i tilgængeligheden af heroin fra 2024 og frem. En mulig konsekvens kunne være en øget efterspørgsel efter behandling for opioidrelaterede problemer. Man er desuden bekymret over, at en eventuel knaphed i tilgængeligheden af heroin kan føre til en stigning i efterspørgslen efter syntetiske opioider. Da udviklingen på dette område fortsat er usikker, er der behov for intensiv overvågning. Hvis der observeres ændringer, kan det være nødvendigt med afbødende foranstaltninger, som kan omfatte øget behandlingskapacitet, gennemgang af strategier for skadesreduktion og indførelse af mere robuste håndhævelsesforanstaltninger for at begrænse udbuddet af syntetiske opioider. Endelig kan der være en risiko for yderligere sikkerhedsmæssige udfordringer, f.eks. i form af en stigning i strømmene af illegale migranter fra Afghanistan på grund af en forværring af den økonomiske situation blandt landets fattige i landdistrikterne.

Referencer

Ved citat angives som kilde: Det Europæiske Overvågningscenter for Narkotika og Narkotikamisbrug (2023), Europæisk narkotikarapport 2023: Tendenser og udvikling, https://www.emcdda.europa.eu/publications/european-drug-report/2023/drug-situation-in-europe-up-to-2023_da

Identifikatorer:

HTML: TD-02-23-150-DA-Q
ISBN: 978-92-9497-939-1
DOI: 10.2810/03705